肺腺癌EGFR 突變和Ki-67表達(dá)與MSCT 征象的相關(guān)性

徐佳佳 張旭輝 張睿 陳曉榮

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 1醫(yī)學(xué)影像中心，2病理科（湖北十堰 442000）

近年來肺腺癌的發(fā)病率逐年升高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肺鱗癌成為了肺部最常見惡性腫瘤的組織學(xué)類型。隨著多層CT（multi-slice computed tomography，MSCT）的普及應(yīng)用，越來越多的肺腺癌被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了常規(guī)的外科手術(shù)治療，分子靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提高患者生存率、改善患者預(yù)后及指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療有重要作用［1-2］。本研究通過對(duì)120例肺腺癌患者的MSCT圖像特征與病變組織中表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因19、21位點(diǎn)突變情況及增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原Ki-67蛋白表達(dá)狀況相關(guān)性的回顧及前瞻性研究，探討其間的關(guān)聯(lián)性及臨床意義，為早期判斷病變惡性程度、預(yù)后評(píng)估及治療的個(gè)體化提供一些理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年5月收入我院診療的120例經(jīng)術(shù)后病理及穿刺活檢的確診肺腺癌患者。其中男58例，女62例，年齡33～85歲，平均（61.5±11.5）歲。EGFR基因突變結(jié)果分組，陽(yáng)性組60例，陰性組60例，且EGFR陽(yáng)性組及陰性組的年齡分布、男女比例對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)??；無其他惡性腫瘤病史；術(shù)前或穿刺活檢前未進(jìn)行放化療及分子靶點(diǎn)治療；無嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器的組織疾??；簽署知情同意書，能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病2次以上；有其他惡性腫瘤病史；術(shù)前或穿刺活檢前進(jìn)行過放化療及分子靶點(diǎn)治療；嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器的組織疾病；不簽署知情同意書，不能配合檢查。

1.3 飛利浦256層iCT薄層增強(qiáng)掃描 掃描范圍：為從肺尖至肋膈角尖端水平。掃描體位：患者采取仰臥位，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描。掃描模式：螺旋掃描，螺距0.625 mm，矩陣512×512，視野（FOV）=L。肺窗：窗寬1500 Hu，窗位-700 Hu?？v隔窗：窗寬360 Hu，窗位60 Hu。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流30～50 mAs，重建層厚0.625 mm的無間隔重建。

CT圖像判讀：由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師采取盲法對(duì)肺腺癌的影像特征進(jìn)行分析，記錄腫瘤大小、瘤肺邊界、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、胸腔積液及結(jié)節(jié)類型（實(shí)性、亞實(shí)性），如遇分歧則邀請(qǐng)一位上級(jí)放射科醫(yī)師共同協(xié)商，最后達(dá)成一致意見。

1.4 EGFR基因19、21位點(diǎn)突變狀況檢測(cè) 本院臨床應(yīng)用人EGFR基因突變檢測(cè)試劑盒（廠家：海吉利生物；批號(hào)：20170202H），使用Taqman-ARMS法進(jìn)行檢測(cè)。存在EGFR基因19、21位點(diǎn)突變的病例為EGFR突變組（陽(yáng)性組），不存在EGFR基因該位點(diǎn)突變的病例為EGFR野生型組（陰性組）。

1.5 Ki-67蛋白表達(dá)情況檢測(cè) 應(yīng)用即用型快捷免疫組化MaxVisionTM2/HRP試劑盒（廠家：福建邁新；批號(hào)：160817129f），按照說明書進(jìn)行操作。

免疫組化結(jié)果判讀：由同一位高年資病理醫(yī)師采用半定量法，綜合考慮切片中陽(yáng)性細(xì)胞細(xì)胞核染色程度及染色細(xì)胞所占同類細(xì)胞數(shù)的百分比兩項(xiàng)指標(biāo)，分別觀察5個(gè)高倍鏡視野（×400），計(jì)數(shù)100個(gè)瘤細(xì)胞。Ki67蛋白表達(dá)以細(xì)胞核呈棕黃色者為陽(yáng)性細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞核染色程度判斷：淡黃色記1分，黃色或棕黃色記2分，棕黑色記3分。根據(jù)染色細(xì)胞所占同類細(xì)胞數(shù)的百分比：＜10%記0分，10%～30%記1分，30%～70%記2分，≥70%記3分。最后分值=細(xì)胞核染色分值×染色細(xì)胞數(shù)分值。分值＜3分為低表達(dá)，≥3分為高表達(dá)。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料年齡采用±s表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌EGFR位點(diǎn)突變陽(yáng)性組與陰性組在一般臨床資料各因素的關(guān)系 EGFR位點(diǎn)突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臟器侵襲轉(zhuǎn)移有相關(guān)性（χ2=21.667，P＜0.05；χ2=8.467，P＜0.05），而與其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ki-67蛋白的表達(dá)與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有相關(guān)性（χ2=13.904，P＜0.05），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺腺癌Ki-67的高表達(dá)率為55.3%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ki-67的高表達(dá)率僅為21.9%。Ki-67蛋白表達(dá)強(qiáng)度與其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 肺腺癌MSCT特征與EGFR位點(diǎn)突變、Ki-67蛋白表達(dá)間的關(guān)系 EGFR位點(diǎn)突變與胸膜凹陷征存在與否以及腫瘤結(jié)節(jié)的類型有相關(guān)性，具有胸膜凹陷征的肺腺癌EGFR陽(yáng)性率為78.2%，明顯高于無胸膜凹陷征的32.4%（χ2=23.632，P＜0.05），亞實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌的EGFR陽(yáng)性率為62.8%，高于實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌的42.9%（χ2=4.349，P＜0.05）。EGFR位點(diǎn)突變與其他指標(biāo)無相關(guān)性。Ki-67蛋白表達(dá)與腫瘤結(jié)節(jié)大小有相關(guān)性（χ2=9.475，P＜0.05），結(jié)節(jié)直徑＞3 cm的高表達(dá)率為67.3%，≤3 cm的高表達(dá)率僅為32.3%。Ki-67蛋白表達(dá)強(qiáng)度與其他指標(biāo)無相關(guān)性。見表2。

2.3 EGFR位點(diǎn)突變與Ki-67表達(dá)強(qiáng)度之間的關(guān)系 EGFR位點(diǎn)突變組、野生型組中的Ki-67高、低表達(dá)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.120，P＜0.05）。EGFR位點(diǎn)基因突變和Ki67蛋白高表達(dá)存在正相關(guān)性（r=0.245，P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來腫瘤-分子影像的研究成為熱點(diǎn)，已有研究表明腫瘤的分子生物學(xué)行為決定了病灶的病理形態(tài)學(xué)特征，而同時(shí)也是不同影像學(xué)特征的基礎(chǔ)。以此通過基因突變及相關(guān)蛋白表達(dá)與影像學(xué)特征的關(guān)聯(lián)性的研究，可以將影像學(xué)研究范圍拓展到分子的微觀領(lǐng)域。本研究通過對(duì)肺腺癌影像學(xué)征象、EGFR基因突變、Ki-67抗原蛋白表達(dá)情況三者之間的相關(guān)性分析，找出其中存在的聯(lián)系，對(duì)患者的預(yù)后及治療具有指導(dǎo)作用。

EGFR是受體型酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK）erbB/HER家族的成員，當(dāng)EGFR與其配體結(jié)合后，引起受體自身磷酸化，從而進(jìn)一步活化RAS/MAPK、PI3/AKT、STATs和磷脂酶 C-γ 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，參與腫瘤生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移和腫瘤血管形成［3-4］。研究表明肺腺癌的發(fā)生與EGFR的突變密切相關(guān)，并影響該類患者的治療方法及預(yù)后，潘元威等研究提示約76.2%的患者存在EGFR位點(diǎn)基因突變，EGFR位點(diǎn)基因突變促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)。臨床上EGFR突變的肺腺癌患者采用EGFR酪氨酸酶抑制劑（epidermal growth factor receptorty rosine kinase inhibitor，EGFR-TKI），可明顯延長(zhǎng)患者生存期，進(jìn)一步證明了EGFR突變是肺腺癌進(jìn)展的驅(qū)動(dòng)因子［5］。

表2 肺腺癌EGFR、Ki-67表達(dá)情況與MSCT特征的相關(guān)性分析Tab.2 EGFR,Ki-67 expression and MSCT features correlation analysis of lung adenocarcinoma 例

表3 EGFR、Ki-67在肺腺癌中表達(dá)的相關(guān)性Tab.3 The correlation of EGFR，Ki-67 expression of lung adenocarcinoma 例

Ki-67抗原是存在于增殖細(xì)胞中表達(dá)的一種非組蛋白性核抗原，表達(dá)在人增殖細(xì)胞的G1、S、G2、M期，在G0期無法表達(dá)，因此，它的表達(dá)程度可靠地反映了腫瘤的增殖率，在多種惡性腫瘤的研究中表明Ki-67反映腫瘤的增殖狀態(tài)，并與其惡性程度呈正相關(guān)，李軍等［6］研究報(bào)道非小細(xì)胞肺癌中Ki-67高表達(dá)組患者的平均生存時(shí)間明顯低于低表達(dá)組。并且ELKHUIZEN等的研究提出了腫瘤組織中的Ki-67表達(dá)水平越高則局部腫瘤復(fù)發(fā)率越高，因此早期判斷Ki-67的表達(dá)高低，有助于判斷患者預(yù)后。

本研究EGFR陽(yáng)性組與陰性組的一般臨床資料中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臟器侵襲轉(zhuǎn)移具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與何鋒等［7］的研究結(jié)果一致，EGFR與腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移的多個(gè)環(huán)節(jié)包括浸潤(rùn)、血管生成、細(xì)胞增殖和凋亡抵抗等相關(guān)［8］，肺腺癌EGFR表達(dá)增強(qiáng)，能提升腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，其誘導(dǎo)的新生腫瘤血管管壁比正常血管更薄，通透性更高，因此腫瘤細(xì)胞更易穿過管壁發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中Ki-67抗原蛋白的表達(dá)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ki-67高表達(dá)者具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，說明細(xì)胞增殖指數(shù)高的病灶更惡性程度更高，更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺腺癌CT特征中EGFR基因突變組的胸膜凹陷征出現(xiàn)率高于EGFR基因野生型組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與RIZZO等和DINKEL等的研究一致［9-10］。胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像，形成的病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是瘤內(nèi)纖維化形成，組織內(nèi)發(fā)生纖維化時(shí)需要有兩個(gè)基礎(chǔ)，一是物質(zhì)基礎(chǔ)-纖維蛋白原，二是生物基礎(chǔ)纖維母細(xì)胞的參與。新生的腫瘤血管結(jié)構(gòu)不完整，血管內(nèi)皮間隙較大，血液中的纖維蛋白原更容易滲透入組織間隙，而且腫瘤血管形成需要纖維母細(xì)胞的參與，再加上惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，組織內(nèi)相對(duì)缺氧，促進(jìn)了病灶的纖維化收縮，導(dǎo)致胸膜凹陷征出現(xiàn)概率較高。另外本研究發(fā)現(xiàn)含有EGFR突變組中含有磨玻璃成分的亞實(shí)性結(jié)節(jié)較野生型組更多，這與KOBAYASHI等［11］的研究結(jié)果類似，EGFR基因突變陽(yáng)性的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)（groundglass opacity nodules，GGN）生長(zhǎng)得更快。本研究中Ki-67抗原蛋白表達(dá)程度與腫瘤大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高表達(dá)的腫瘤體積較低表達(dá)的更大，與陸雯雯等［12］報(bào)告一致，這更進(jìn)一步的說明了Ki-67是反映腫瘤增殖活性的強(qiáng)有力指標(biāo)，肺腺癌瘤體的大小對(duì)患者預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

由于EGFR突變促進(jìn)了腫瘤血管的生長(zhǎng)，因此腫瘤內(nèi)部獲得了更多的養(yǎng)分原料，進(jìn)而增加了腫瘤細(xì)胞的增殖活性，本研究與張著學(xué)等［13］的研究一致，EGFR陽(yáng)性組的Ki-57高表達(dá)率較EGFR陰性組高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者具有正相關(guān)性。

本研究結(jié)果提示通過相應(yīng)CT影像學(xué)表現(xiàn)，如瘤體大小、胸膜凹陷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器的侵襲轉(zhuǎn)移及結(jié)節(jié)類型的情況可輔助判斷病變基因突變、增殖活性、預(yù)后及進(jìn)行分子靶向治療的可行性。特別是對(duì)于喪失了活檢機(jī)會(huì)的患者，通過影像學(xué)對(duì)基因突變及腫瘤增殖活性的情況初步判斷，可提高靶向治療的準(zhǔn)確性、有效性，可以避免無效治療給患者帶來病情延誤和經(jīng)濟(jì)損失。但亦存在一些不足，首先，病例都取自住院手術(shù)病例，因此腫瘤分期具有一定的選擇性偏倚；另外，影像特征與分子病理相關(guān)性研究需要大數(shù)據(jù)的支持，要想獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；本研究中對(duì)EGFR突變位點(diǎn)檢測(cè)較局限，且因資金限制未能進(jìn)行定量診斷，還有待日后做進(jìn)一步研究分析。

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