高齡急性心肌梗死患者PCI治療效果及安全性評估

韓崇明

【摘要】 目的：探討急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的高齡老年患者采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的效果，并進行安全性評估。方法：選取2015年

1月-2016年1月本院老年（65周歲以上）AMI并行PCI治療的患者110例。根據(jù)患者年齡分為非高齡組（65～74歲）68例和高齡組42例（≥75歲）。比較兩組患者基線資料、術中及術后情況。結果：兩組年齡、血清cTnT濃度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組性別、吸煙史、合并癥、Killip心功能分級≥Ⅱ級、胸痛至入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。高齡組“罪犯病變”多于非高齡組（P<0.05）；但兩組最終放置支架數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；高齡組術中室性心律失常發(fā)生率高于非高齡組（P<0.05），兩組術后主訴胸痛癥狀明顯改善及其他術中、術后的各并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：對于高齡老年AMI患者，PCI是一種安全有效的治療手段。

【關鍵詞】 高齡； 急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入術

Efficacy and Safety Assessment of PCI in Advanced Age Patients with Acute Myocardial Infarction/HAN Chongming.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：050-053

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of advanced age patients with acute myocardial infarction（AMI） with percutaneous coronary intervention（PCI），and to evaluate the safety.Method：A total of 110 elder patients（age more than 65 years） with AMI were treated PCI from January 2015 to January 2016 were selected. According to the age， they were divided into 68 cases of non advanced age group（65-74 years old） and 42 cases of advanced age group（age more than 75 years）.The baseline data，intraoperative and postoperative conditions were compared between two groups.Result：The age and serum cTnT concentration of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05），and gender，smoking history，complications，Killip cardiac function≥Ⅱ grade and chest pain to admission time in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The “culprit lesion” in advanced age group was more than that of non advanced age group（P<0.05），but the number of final stents placed in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），the incidence of ventricular arrhythmia in advanced age group was higher than that of non advanced age group（P<0.05）.The symptoms of chest pain after operation were improved obviously，and the complications of other intraoperative and postoperative complications in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：PCI is a safe and effective treatment on advanced age patients with AMI.

【Key words】 Advanced age； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention

First-authors address： Hospital 463 of PLA， Shenyang 110000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.013

隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，人口壽命的延長，全球老齡化趨勢不可逆轉，據(jù)統(tǒng)計，到2050年，全球老年人口將達到20億，占世界總人口的22%之多，而我國老年人口將超過4億[1]。如今，我國已經(jīng)步入老齡化社會，在罹患心肌梗死的患者中，約有1/3為高齡老人，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）也是導致老年人死亡的最常見疾病之一[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療AMI的主要手段之一，可有效改善患者缺血癥狀，顯著降低近期死亡率，且遠期預后良好[3]。然而，已有研究證明，高齡是冠心病介入治療長期病死率和心血管不良預后的獨立預測因素，與非老年患者相比，高齡冠心病患者PCI圍手術期風險更高[4]。同時，高齡也是藥物抗凝治療發(fā)生出血的獨立預測因子，大多數(shù)高齡患者難以耐受長期的藥物強化治療[5]。本研究將對在本院行PCI治療的老年AMI患者110例進行分組研究，探討高齡患者的PCI治療效果并進行安全性評估?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年1月本院老年（65周歲以上）AMI并行PCI治療的患者110例。納入標準：胸痛持續(xù)30 min以上且不被硝酸甘油緩解；心電圖至少2個胸導或肢導提示存在心肌缺血；心肌梗死的血清標記物肌鈣蛋白T（cTnT）顯著升高。排除標準：存在心源性休克需急診搶救的患者；合并其他臟器衰竭、凝血功能異常、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病的患者；對造影劑過敏的患者；不簽署知情同意的患者。共入組老年患者110例，年齡65～88歲，以75歲為截點分為非高齡組（65～74歲）68例和高齡組42例（≥75歲）。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 （1）PCI術前：患者入院后均明確AMI診斷，經(jīng)評估符合行PCI治療條件，且符合入選、排除標準。入院后常規(guī)應用阿司匹林300 mg抗血小板及氯吡格雷300 mg抗凝強化藥物治療，低分子肝素0.6 mg在術前12 h進行皮下注射，直至術后3 d。（2）PCI術中：經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺，選擇性多角度冠脈造影，以管腔狹窄50%以上作為病變血管的標準，以管腔狹窄70%以上作為診斷“罪犯病變”血管的標準，結合心電圖和冠脈造影結果選擇放置支架的靶血管。PCI成功的標準為“罪犯病變”血管管腔狹窄在30%以下，遠端血流TIMI達Ⅱ～Ⅲ級，患者臨床癥狀明顯改善。（3）PCI術后：患者回病房后持續(xù)心電監(jiān)護24 h，術后24 h內復查心電圖，口服藥物減量：阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，低分子肝素皮下注射劑量不變。詢問患者術后癥狀，總結術后并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組一般資料情況，包括年齡、性別、吸煙史、合并癥、Killip心功能分級≥Ⅱ級、胸痛至入院時間、血清cTnT濃度等；觀察患者術中情況，包括“罪犯病變”、支架數(shù)量及術中并發(fā)癥；統(tǒng)計患者術后癥狀及術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、血清cTnT濃度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組性別、吸煙史、合并癥、Killip心功能分級≥Ⅱ級、胸痛至入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術中情況比較 高齡組“罪犯病變”多于非高齡組（P<0.05）；但兩組最終放置支架數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；高齡組術中室性心律失常發(fā)生率高于非高齡組（P<0.05），兩組術中心跳驟停、急性左心衰、急性心包填塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后情況比較 兩組主訴胸痛癥狀明顯改善及術后各并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

冠心病的主要獨立危險因素有吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病及冠心病家族史等[6]。老年人隨著年齡的增長，血管順應性逐漸降低，胰島素功能逐步退化，高血壓和糖尿病的發(fā)病率均呈明顯上升趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和糖尿病可使粥樣板塊破裂的幾率升高，引起急性血栓[7-9]。我國的一項注冊研究INTER-HEART結果顯示，有高達58.2%的AMI患者有吸煙史[10]。本研究結果顯示，兩組患者年齡、血清cTnT濃度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組性別、吸煙史、合并癥、Killip心功能分級≥Ⅱ級、胸痛至入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

目前，AMI的治療主要有急診PCI、溶栓、保守治療等手段，在AMI發(fā)病12 h內開通閉塞冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡[11]。有研究顯示，溶栓治療的靶血管再通率為60%～70%[12]，而PCI的靶血管再通率可達90%以上[13-14]，PCI可明顯縮小心肌梗死面積，使心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病導致的心力衰竭、猝死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率降低，改善心功能，顯著減少AMI并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低死亡率[15-17]。但對于高齡老年患者治療方案的選擇目前仍存在較大爭議。有研究認為，高齡AMI患者發(fā)病不典型、病后演變快、冠脈多支病變多、彌漫性長病變及單支多處病變也多、血管迂曲鈣化重，而且合并慢性阻塞性肺病、缺血性腦血管病、癡呆等慢性病者及多器官功能受損者相對較多，急診PCI術后會出現(xiàn)急性腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間病死率升高等情況，且易導致休克[18]。因此，高齡AMI患者行急診PCI治療需要慎重考慮。但也有研究表明，急診PCI在高齡AMI患者的臨床療效顯著優(yōu)于溶栓治療，且年齡不是影響此類患者預后的獨立影響因素[19-20]。本研究結果顯示，高齡組“罪犯病變”多于非高齡組（P<0.05）；但兩組最終放置支架數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；高齡組術中室性心律失常發(fā)生率高于非高齡組（P<0.05），兩組術中心跳驟停、急性左心衰、急性心包填塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組主訴胸痛癥狀明顯改善及術后各并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中兩組患者絕大多數(shù)主訴術后胸痛癥狀明顯改善，個別患者仍感到胸痛，但復查心電圖均無心肌缺血表現(xiàn)，考慮為個別患者心理因素，高齡組與非高齡組術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。近年來隨著介入材料的不斷改進，介入人員經(jīng)驗的逐步積累，總體而言，對于高齡AMI患者的治療，PCI是目前臨床治療中成功率最高、效果最滿意的較安全治療方法[21]。但由于高齡老年患者的本身生理特性及疾病特點，行PCI治療較非高齡老年患者難度仍較大，仍需臨床醫(yī)生進一步探索，以減少PCI的術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于高齡老年AMI患者，PCI是一種安全有效的治療手段，值得推廣。

參考文獻

[1]曲光瑾，張云明，羅善順.積極老齡化的醫(yī)學人文關懷[J].醫(yī)學與哲學，2017，38（1B）：89-92.

[2]張小玲.直接PCI治療對高齡急性心肌梗死患者心室慢性重構的影響[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（17）：15-16.

[3] Danchin N，Puymirat E，Steg P G，et al.Five-Year Survival in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction According to Modalities of Reperfusion Therapy：the French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction（FAST-MI） 2005 Cohort[J].Circulation，2014，129（16）：1629-1636.

[4] Cardarelli F，Bellasi A，Ou F S，et al.Combined Impact of Age and Estimated Glomerular Filtration Rate on In-Hospital Mortality After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction（from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry）[J].Am J Cardiol，2009，103（6）：766-771.

[5]尹達，周旭晨，朱晧，等.姑息性PCI治療高齡非ST段抬高型心肌梗死40例[J].中國老年學雜志，2011，31（11）：2087-2089.

[6]劉浩，武剛，翟雪芹，等.早發(fā)冠心病急性心肌梗死的危險因素及臨床特點分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（11）：1205-1208.

[7] Beekett N S，Peters R，F(xiàn)letcher A E，et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J].N Engl J Med，2008，358（18）：1887-1898.

[8] Deckers J W，van Domburg R T，Akkerhuis M，et al.Relation of admission glucose levels，short-and long-term（20-year） mortality after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2013，112（9）：1306-1310.

[9]李文文，劉宇，趙仙先.心肌損傷標志物在心肌損傷及梗死中的應用發(fā)展[J].醫(yī)學研究生學報，2013，26（11）：1223-1225.

[10] Xu T，Li W，Teo K，et al.Association of psychological risk factorsand acute myocardial infarction in China：the INTER-HEART China study[J].Chin Med J（Engl），2011，124（14）：2083-2088.

[11]劉宇，曹清心，張燕，等.高遷移率族蛋白B1 對心肌缺血再灌注損傷保護作用的初步臨床研究[J].醫(yī)學研究生學報，2012，25（5）：499-502.

[12]王安偉，王潤蕾.溶栓治療31例高齡急性心肌梗死臨床觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2010，36（4）：268-269.

[13] Valente S，Lazzeri C，Salvadori C，et al.Effectiveness and safety of routine primary angioplasty in patients aged≥85 years with acute myocardial infarction[J].Circ J，2008，72（1）：67-70.

[14]蘇顯明，何亞軍，張瑋，等.高齡老年急性心肌梗死患者PCI治療的安全性分析[J].山西醫(yī)科大學學報，2010，41（2）：142-144.

[15] Pagé M，Doucet M，Eisenberg M J，et al.Temporal trends in revascularization and outcomes after acute myocardial infarction among the very elderly[J].CMAJ，2010，182（13）：1415-1420.

[16] Ghosh B D，Swaminathan R V，Kim L K，et al.Reperfusion therapyin ST-elevation myocardial infarction：guidelines，strategies，pharmacology，and stent selection[J].Minerva Med，2012，103（6）：431-439.

[17]楊繼玉，宮劍濱，王立軍，等.急性冠狀動脈綜合征患者血清中炎癥因子變化的臨床研究[J].醫(yī)學研究生學報，2012，25（4）：382-386.

[18] Merchant F M，Weiner R B，Rao S R，et al.In-hospital outcomesof emergent and elective percutaneous coronary intervention in octogenarians[J].Coron Artery Dis，2009，20（2）：118-123.

[19] Gao L，Hu X，Liu Y Q，et al.Percutaneous coronary interventionin the elderly with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Clin Interv Aging，2014，9：1241-1246.

[20]施鴻毓，陳暉，仇興標，等.高齡冠狀動脈性心臟病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床特點及預后[J].上海醫(yī)學，2011，34（2）：125-128.

[21]張治平，陳國洪，劉成偉，等.ST段抬高型急性下壁心肌梗死并心力衰竭患者的冠狀動脈病變特征[J].內科急危重癥雜志，2012，18（6）：346-347，350.

（收稿日期：2017-09-30） （本文編輯：董悅）