集束化護(hù)理管理在全身麻醉患者圍拔管期護(hù)理中的應(yīng)用

楊青鳳，祖娟娟(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210029)

麻醉恢復(fù)室又稱麻醉后監(jiān)護(hù)室(post-anesthesia care unit，PACU)，借助各種醫(yī)療設(shè)備和監(jiān)測儀器，對麻醉后的患者提供嚴(yán)密觀察監(jiān)測治療，直至患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的特定場所[1]，全身麻醉術(shù)后圍拔管期由于手術(shù)的創(chuàng)傷、全身麻醉藥的殘余，機(jī)體各系統(tǒng)器官的功能短時(shí)間內(nèi)仍處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的并發(fā)癥，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽，都可能造成病情惡化，甚至死亡。集束化護(hù)理是集合一系列循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法[2]。我科PACU自2016年1月開始對全身麻醉圍拔管期患者采取集束化護(hù)理方案，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我科2015年1月～2016年12月收治PACU的360例患者，其中男197例，女163例，年齡17～69歲，平均(49.3±11.0)歲。手術(shù)方式：腹部手術(shù)61例，甲狀腺手術(shù)63例，頸椎手術(shù)45例，腰椎手術(shù)54例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)57例，四肢骨折術(shù)36例，全子宮切除術(shù)44例。按時(shí)間段將2015年1月～2015年12月收治PACU的180例歸為常規(guī)組，2016年1月～2016年12月收治PACU的180例歸為集束化組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為擇期手術(shù)，全身麻醉帶氣管導(dǎo)管入室。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類疾病及認(rèn)知功能障礙情況；合并嚴(yán)重的心肺疾病。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理方法：入恢復(fù)室后所有患者給予全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理。①連接呼吸機(jī)，保持氣道通暢，Bi40監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、血壓，1次/5 min，適時(shí)吸痰。②床旁加護(hù)欄，患者腕部和膝關(guān)節(jié)用約束帶約束，預(yù)防墜床發(fā)生。妥善固定氣管導(dǎo)管、引流管、深靜脈管等，保持各種管道通暢，注意觀察防止滑脫。③嚴(yán)密觀察生命體征、輸液、引流量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)生。④遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管后給予面罩吸氧。⑤患者清醒后給予心理撫慰，告知手術(shù)已完成，消除緊張恐懼等負(fù)面情緒。

1.2.2集束化護(hù)理管理方法：①成立護(hù)理質(zhì)控管理小組，制定PACU應(yīng)急預(yù)案：包括喉痙攣應(yīng)急預(yù)案；氣管導(dǎo)管意外滑脫應(yīng)急預(yù)案；非計(jì)劃拔管應(yīng)急預(yù)案；突然停電、停氧的應(yīng)急預(yù)案；特殊藥物靜脈外滲應(yīng)急預(yù)案等。②保證合理的人力配置：高峰段10 Am～3 Pm，加派機(jī)動(dòng)護(hù)士，保證護(hù)士和患者之比為1∶2，防止不良事件發(fā)生。③加強(qiáng)圍拔管期的監(jiān)護(hù)管理：嚴(yán)密觀察心率、心律、血氧飽和度、血壓、呼吸，必要時(shí)監(jiān)測呼氣末二氧化碳、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?～10 min記錄1次，防止呼吸道、心血管并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防喉痙攣、躁動(dòng)、非計(jì)劃性拔管等，有效控制各環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高PACU護(hù)理安全。④PACU患者出室的判斷：患者出PACU的標(biāo)準(zhǔn)采用PACU(Aldrete)評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肌力、呼吸、循環(huán)、氧飽和度、神志共5個(gè)方面，以0分、1分和2分對不同項(xiàng)目進(jìn)行評估[3]?；颊唠x開PACU時(shí)Aldrete評分≥9分，同時(shí)疼痛控制良好，無躁動(dòng)、惡心嘔吐；周圍靜脈管道通暢。由麻醉醫(yī)生評估，于麻醉記錄單簽字方可轉(zhuǎn)出。⑤加強(qiáng)PACU?？浦R學(xué)習(xí)：每月有計(jì)劃地組織疑難病例討論、護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期聘請麻醉醫(yī)生進(jìn)行小講座，如：困難氣道的評估處理、低體溫的防護(hù)、急救藥品的使用等，每季度組織一次專科理論考試和CPR心肺復(fù)蘇、電除顫技術(shù)考核，提高PACU護(hù)士的綜合素質(zhì)，定期派護(hù)理人員外出進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)交流會(huì)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：從患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況、意外事件發(fā)生情況對集束化護(hù)理管理的應(yīng)用效果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.3.1護(hù)理滿意度：使用本單位自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，對患者或其家屬于手術(shù)后次日進(jìn)行調(diào)查，本問卷共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，合計(jì)總分100分，均采用是或否作答，患者自愿填寫，滿意大于或等于80分；基本滿意60～80分；不滿意小于或等于60分。

1.3.2PACU并發(fā)癥：①呼吸道梗阻包括舌根后墜、喉痙攣、喉水腫、支氣管痙攣；②胃腸道并發(fā)癥包括術(shù)后惡心、嘔吐；③神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括蘇醒延遲、躁動(dòng)、術(shù)后譫妄；④低體溫。各項(xiàng)并發(fā)癥中只要發(fā)生1項(xiàng)即歸為發(fā)生并發(fā)癥。

1.3.3意外事件包括患者非計(jì)劃性拔出氣管導(dǎo)管、輸液管路滑脫。出現(xiàn)其中1項(xiàng)即計(jì)為發(fā)生意外事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理滿意度比較：常規(guī)組護(hù)理滿意162例，占90.0%；集束化組174例，占96.7%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.429，P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較：見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PACU全身麻醉患者圍拔管期是患者病情多變的高危時(shí)期，術(shù)后即刻的并發(fā)癥可能是突發(fā)的和危及生命的。本研究中集束化組實(shí)行集束化護(hù)理后，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，意外事件發(fā)生率也較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與集束化組成立護(hù)理質(zhì)控管理小組，預(yù)測高?；颊甙l(fā)生圍拔管期并發(fā)癥及意外事件的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。

有基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾患的患者、肥胖患者、困難氣道反復(fù)插管為呼吸道梗阻高危因素。舌根后墜是拔管后最常見的呼吸道并發(fā)癥，喉痙攣則是麻醉恢復(fù)室最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[4]。處理方案：舌根后墜立即托起下頜，清除口鼻腔分泌物，放置口咽或鼻咽通氣道，予面罩吸氧；出現(xiàn)喉痙攣，停止一切操作，迅速去枕，提起下頜，放置口咽或鼻咽通氣道，面罩加壓給氧，遵醫(yī)囑給予地塞米松10 mg靜脈推注，并加深麻醉，輕中度喉痙攣一般即可解除。對重度喉痙攣者，行氣管內(nèi)插管或氣管切開。迅速有效處理發(fā)生呼吸道梗阻的原因是解除呼吸道梗阻成功的關(guān)鍵[4]。

胃腸道惡心、嘔吐是術(shù)后常見的臨床現(xiàn)象，發(fā)生機(jī)制尚不明確。女性患者、暈動(dòng)病者、術(shù)中缺氧、婦科手術(shù)、腹部手術(shù)以及小兒眼科手術(shù)中，發(fā)生率可更高。集束化組運(yùn)用中醫(yī)耳穴埋籽聯(lián)合穴位按摩法防治全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐。方法：患者入PACU即予耳穴埋籽，選取胃、肝、脾、神門四穴，每次每穴按壓3～5 min，5次/d。待患者清醒后告知患者回病房后按壓力度適宜，以局部發(fā)熱脹痛感為止。通過按壓刺激耳穴，改善胃腸道的不良反應(yīng)。患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象立即行穴位按摩內(nèi)關(guān)、合谷二穴。方法：以拇指指腹施加壓力至患者能耐受，局部感覺以酸、麻、脹為宜，改按壓為按揉。按壓手法為先順時(shí)針方向，再逆時(shí)針方向，每個(gè)穴位3～5 min，操作時(shí)觀察患者的反應(yīng)，同時(shí)和患者溝通，指導(dǎo)有效深呼吸，分散患者的注意力。內(nèi)關(guān)穴以寧心安神、和胃降逆；合谷穴行血調(diào)氣、提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性，增強(qiáng)食道蠕動(dòng)，改善惡心、嘔吐癥狀[5]。

蘇醒期發(fā)生譫妄、躁動(dòng)時(shí)常常會(huì)危及到氣管導(dǎo)管、輸液管、胃管和傷口的引流管等，從而造成傷口裂開、出血和窒息等意外[6]。集束化組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，意外事件的發(fā)生率集束化組也比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這和集束化組加強(qiáng)圍拔管期的監(jiān)護(hù)，高峰時(shí)段10 Am～3 Pm加派機(jī)動(dòng)護(hù)士有關(guān)，有效防止不良事件的發(fā)生。

低體溫可以引起多種并發(fā)癥，如切口感染、術(shù)后寒戰(zhàn)、凝血異常、心血管并發(fā)癥、麻醉后延遲蘇醒等[7]。本研究集束化組提高了護(hù)士對低體溫的認(rèn)知，積極采取術(shù)中、術(shù)后蘇醒期的外周保溫聯(lián)合體腔保溫措施，外周保溫包括環(huán)境溫度的調(diào)控、自然保溫法、充氣式保溫毯的運(yùn)用；體腔保溫包括對輸入液、沖洗液的加溫等。集束化護(hù)理方案的應(yīng)用有效降低手術(shù)后低體溫引起的各種并發(fā)癥。

綜上所述，集束化護(hù)理管理是有效的管理手段，可以有效降低不必要的并發(fā)癥發(fā)生[8]，在麻醉恢復(fù)室實(shí)施集束化護(hù)理管理，可提高圍拔管期護(hù)理安全質(zhì)量，防止不良事件的發(fā)生。集束化組與常規(guī)組相比并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，護(hù)理滿意度高達(dá)96.7%，集束化組患者的護(hù)理滿意度明顯上升，且意外事件的發(fā)生率為零。兩組術(shù)后資料統(tǒng)計(jì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

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