右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉在單側下肢骨科手術中的應用

石教輝，嚴志勇，朱其飛，徐小艷(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

下肢手術中采用腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉方法在臨床應用已多年，因其麻醉局限于單側下肢，對血流動力學影響小，不影響胃腸功能，非常適合一些有椎管內麻醉禁忌證的特殊患者和術前禁飲、禁食不充分的患者[1-2]，但下肢神經阻滯中，神經刺激儀使用需誘發(fā)肌顫，清醒的患者常感到恐懼甚至煩躁引起交感興奮，不利于麻醉中穿刺的精確定位，嚴重影響麻醉效果。近年來，右美托咪定因其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感和無呼吸抑制作用，在輔助麻醉應用中已經取得了顯著的臨床效果[3]。但右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉完成單側下肢骨科手術的應用報道較少。本研究擬比較右美托咪定輔助下的腰叢聯(lián)合臀上坐骨神經阻滯麻醉與硬膜外麻醉用于單側下肢骨科手術中的麻醉效果和安全性，為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擇期行單側下肢髖關節(jié)以下骨折復位內固定術患者50例為研究對象，男30例，女20例，年齡16～76歲，體重45～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，排除對右美托咪定或局部麻醉藥過敏、擬穿刺部位感染、凝血功能障礙、外周神經系統(tǒng)疾病、心動過緩、休克患者。

1.2方法：患者入室后平臥、開通靜脈通路、輸注復方乳酸鈉，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈氧(SpO2)。麻醉穿刺前所有患者均靜脈泵注右美托咪定 0.05 μg/(kg·min)，10 min后改維持劑量0.4 μg(kg·h)。N組，泵注10 min后開始后擺放體位，患側朝上側臥位，測量并標注腰叢和坐骨神經阻滯進針部位。腰叢穿刺點定位，兩側髂脊作一連線與后正中線交點確定L4棘突，L4棘突往尾側平移3 cm后在阻滯側中線旁開5 cm即為腰叢進針點；坐骨神經穿刺點定位，在髂后上棘和股骨大轉子之間連線中點作一垂直線向尾端延伸5 cm,此垂直線與大轉子和骶裂孔間連線的交點即為進針點?；颊邷\睡后開始麻醉穿刺，腰叢穿刺，以20G×6″，0.90×150 mm Stimuplex A針(德國貝朗公司生產)垂直進針直抵第5腰椎橫突，然后針點改向頭側繼續(xù)進針并滑過橫突，誘發(fā)出股四頭肌運動反應后微調針的方向和深度，調節(jié)刺激電流0.2～0.3 mA時肌顫消失，0.3～0.5 mA時肌顫復現(xiàn)，然后緩慢注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液30 ml。坐骨神經穿刺，以同一根針垂直皮膚刺入，誘發(fā)出足的跖屈或背屈反應后微調針的方向和深度，調節(jié)刺激電流0.2～0.3 mA時肌顫消失，0.3～0.5 mA時肌顫復現(xiàn)，然后注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液25 ml。所有患者在麻醉阻滯30 min后開始手術切皮。E組，泵注10 min后開始后擺放體位，選擇L2～3或L3～4間隙進針，患者淺睡后開始穿刺，向上置管3～4 cm，給予2%利多卡因4～5 ml試探劑量，無不良反應后給予0.75%羅哌卡因10～15 ml，所有患者在麻醉阻滯30 min后開始手術切皮。

1.3觀察指標：記錄兩組患者在入室后麻醉穿刺前(T0)、麻醉阻滯后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、手術開始切皮時(T4)、手術開始后30 min(T5)、手術結束時(T6)的SBP、DBP及HR;記錄兩組阻滯完成時間、感覺阻滯起效時間、術后感覺阻滯失效時間、術中血管活性藥使用情況、麻醉效果(優(yōu)，術中無疼痛刺激，沒有加用阿片類鎮(zhèn)痛藥；良，術中有輕度疼痛，使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助；差，術中重度疼痛，需要使用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥或改成全身麻醉)；記錄術后2 d內惡心、嘔吐、頭痛及尿潴留發(fā)生情況。

2 結果

兩組患者在性別、年齡、BMI及ASA分級及術中止血帶的使用率等差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s，歲)BMI(x±s，kg/m2)ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ(例)止血帶使用/未使用(例)N組2516/9420±160235±4010/12/315/10E組2515/10415±145233±3711/11/316/9

注：兩組間各項比較，P>0.05

T3時N組的SBP、DBP明顯高于E組(P<0.05)；與T0時比較，T3時E組的SBP、DBP明顯降低(P<0.05),T1～T6時兩組HR明顯降低(P<0.05)。見表2。

兩組患者阻滯完成時間、感覺阻滯起效時間及阻滯失效時間比較，N組均明顯長于E組(P<0.05)。見表3。

兩組患者麻醉效果優(yōu)、良、差的比例差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

N組術中血管活性性藥使用率(0%)明顯低于E組(32.0%)(P<0.05)。術后2 d內，N組尿潴留發(fā)生率明顯低于E組(P<0.05)，兩組惡心、嘔吐及頭痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

指標例數(shù)組別T0T1T2T3T4T5T6SBP(mmHg)25N組1369±2451340±2331340±2291341±222①1338±2321348±2141361±24125E組1378±2271390±2161267±2131138±158②1219±1861202±1871220±173DBP(mmHg)25N組759±137746±131742±121725±116①707±113705±103693±9925E組748±157747±130655±131613±134②629±100634±91636±85HR(次/min)25N組808±110701±79③694±67③700±104③700±104③703±97③697±71③25E組803±116700±104③696±98③694±67③701±79③697±71③703±97③

注：與E組比較，①P<0.05；與T0比較，②P<0.05，③P<0.05

組別例數(shù)阻滯完成時間感覺阻滯起效時間阻滯失效時間N組25211±37①229±28①191±21①E組25166±50166±2246±13

注：與E組比較，①P<0.05

表4兩組患者麻醉效果的比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良差N組2515(60)7(28)3(12)E組2519(76)6(24)0

注：兩組優(yōu)、良、差比例比較，①P>0.05

表5兩組患者術中使用血管活性藥和術后不良發(fā)生情況的比較[例(%)]

組別例數(shù)使用血管活性藥惡心、嘔吐頭痛尿潴留N組250①000①E組258(320)2(80)1(40)7(280)

注：與E組比較，①P<0.05

3 討論

隨著神經刺激儀在神經阻滯麻醉中的應用，神經阻滯的應用范圍愈加廣泛，其相對于全身麻醉和椎管內麻醉具有血流動力學平穩(wěn)、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[4-5]。下肢主要由腰叢的分支和坐骨神經支配，下肢骨科手術，臨床上多選擇椎管內麻醉，對于有椎管內麻醉不適宜的患者，如脊柱畸形、嚴重骨質增生無法成功穿刺、凝血功能障礙等，可以選用腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉，以避免采用全身麻醉所帶來的風險。

單側下肢骨科手術選用下肢周圍神經干阻滯，在臨床麻醉中已實施多年，卻沒有硬膜外麻醉普及，其主要原因是下肢神經阻滯麻醉效果不完善。本次對比、研究兩種麻醉方式的麻醉效果，E組與N組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉，是一種簡易、安全和效果良好的麻醉方法[6-7]，掌握這項技術的核心是神經的精確定位[8]，神經定位不準將導致阻滯不完善，嚴重影響麻醉效果。麻醉穿刺前后泵注右美托咪定，可以提高患者對穿刺中肌顫的耐受能力，從而有利于提高神經定位的精確度，完善神經阻滯。

右美托咪定有著獨特的藥理鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，它是一種新型高效和高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥[9]，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用和非劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用及抑制交感神經活性等效應，且無呼吸抑制作用[10-11]。需要外科手術的患者進出手術室時給予右美托咪定輔助用藥，能獲得了良好的鎮(zhèn)靜并且能明顯提高患者痛閾，這樣可有效緩解刺激針穿刺引起的骨骼肌抽搐不適和疼痛。而且右美托咪定可以作用于腦干的籃斑產生自然的非動眼睡眠[12]，喚醒系統(tǒng)功能依然存在，喚醒中不會產生認知功能障礙和譫妄狀態(tài)，麻醉中可以隨時喚醒與患者溝通，有效降低神經損傷的風險。但右美托咪定有降低心率的作用，少數(shù)患者使用會導致心率急速下降，心動過緩患者應謹慎使用[13]。本研究結果顯示兩組在T1時刻之后的HR明顯低于T0時刻，可能是右美托咪定的降心率作用所致。

本研究結果顯示，兩組操作時間N組明多于E組，可能由于N組要阻滯兩個部位并且要在體表進行穿刺點測量標記用時偏多，但兩組用時均差僅約5 min，臨床使用上差別無太大意義，且隨著下肢阻滯技術的熟練程度提高這種時間差會逐步縮小。在感覺阻滯起效時間方面，N組明顯慢于E組，可能是由于N組神經周圍空間沒有椎管內大，藥物擴散慢導致。在術后感覺阻滯失效時間方面，N組明顯長于E組，由于腰叢和坐骨神經周圍血管叢沒有椎管內多，局部麻醉藥吸收代謝必然緩慢，從而阻滯作用時間延長。由此，下肢神經阻滯麻醉可以有效緩解術后疼痛，但需要術后快速恢復下肢運動的患者應謹慎采用此種麻醉方式。

本研究中E組術后尿潴留的發(fā)生率明顯高于N組，因N組的阻滯范圍局限，幾乎不涉及到支配泌尿系統(tǒng)的神經。在頭痛、惡心、嘔吐方面兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小相關。但需要注意的是腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯要求精確定位 、熟練和細致的操作，否則可誘發(fā)相關的并發(fā)癥發(fā)生[14]，如腹膜后血腫，不典型雙側阻滯，鞘內注射導致雙側高麻醉平面，局部麻醉藥中毒，腎損傷[15-18]等，在本研究中未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能與右美托咪定的良好鎮(zhèn)靜輔助作用相關。

本研究結果顯示，麻醉后N組的血流動力學較E組更平穩(wěn)，同時對應的血管活性藥使用率也明顯低于E組。主要是因為腰叢和坐骨神經阻滯麻醉僅麻醉單側肢體，避免阻滯過廣引起的血流動力學變化。因此，在某些特殊患者如高齡、心肺功能差等，采用此種阻滯麻醉相對于硬膜外麻醉更有優(yōu)勢。高齡患者各器官組織退行性改變,其對手術應激的耐受性差,硬膜外麻醉常難以維持此類患者術中血流動力學的穩(wěn)定[19]。

綜上所述，右美托咪定輔助腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯麻醉用于單側下肢骨科手術，麻醉效果良好，較硬膜外麻醉適應證廣，對患者血流動力學、胃腸功能影響小，術后能及早恢復飲食、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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