血清和尿液多指標聯合檢測在糖尿病早期腎損傷診斷中的價值

雷 明，張 毅(宜賓市第三人民醫(yī)院腎內科，四川 宜賓 644000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見且嚴重的并發(fā)癥，已成為我國終末期腎病的第二位原因，國外研究顯示：34.5%的2型糖尿病(T2DM)患者伴有腎臟病變的一些階段，可能表現為蛋白尿、腎功能不全等[1]，我國社區(qū)T2DM患者中DN患病率約為10%～40%[2]。糖尿病腎病發(fā)病機制不清，認為是多因素共同作用的結果，包括遺傳、腎臟血流異常、高血糖導致的代謝異常、高血壓等。早期診斷DN有助于及時采取有效的治療措施，保護腎臟功能，提高患者生存質量。DN早期診斷的指標主要包括血液指標(血清胱抑素C、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、各項蛋白指標等)和尿液指標(微量白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、尿蛋白排泄率UAE、β2-微球蛋白等)，其聯合診斷DN有積極的臨床意義[3-4]。本研究于2016年1月～2016年12月觀察160例T2DM患者和50例健康人血液和尿液指標的差異，探討多指標聯合診斷早期糖尿病腎臟病變的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2016年12月于我院腎內科就診的T2DM患者160例，其中男74例，女86例，年齡39～74歲，平均(55.8±5.9)歲，參考中華醫(yī)學會《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[5]將尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)分為三組，正常蛋白尿組(UACR<30 mg/g)64例、微量蛋白尿組(30 mg/g≤UACR<300 mg/g)51例和大量蛋白尿組(UACR≥300 mg/g)45例，并于同期選擇我院體檢中心體檢的“健康人”50例作為對照組，其中男23例，女27例，平均年齡54.3歲。各組年齡、性別構成差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經我院倫理委員會批準且患者及家屬知情同意。

1.2血液指標測定：納入3項血液指標(血清胱抑素C、β2-微球蛋白和C反應蛋白)進行測定。取清晨空腹血5 ml，常溫3 000 r/min離心10 min分離血清，用貝克曼CX4全自動生化分析儀測定，胱抑素C(Cys C)試劑盒由常州愛復康生物科技有限公司提供，β2-微球蛋白(β2-MG)測定試劑盒由桂林英美特生物技術有限公司提供，采用膠乳增強免疫比濁法測定，C-反應蛋白(CRP)試劑盒由深圳市科潤達生物工程公司提供，采用ELISA法測定，蛋白質測定用特定試劑盒需要的蛋白測定儀完成，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3尿液指標測定：納入3項尿液指標(微量白蛋白MA、視黃醇結合蛋白RBP、轉鐵蛋白TRF)進行測定。取中段尿液，3 000 r/min離心10 min，并于室溫2 h內檢測完畢。采用基蛋生物科技股份有限公司FIA8100免疫定量分析儀和試劑盒測定尿微量白蛋白(膠體金法)，視黃醇結合蛋白(基蛋生物科技股份有限公司試劑盒，免疫比濁法)，轉鐵蛋白(德國BECKMAN COULTE公司試劑盒，免疫速率散射法)。

2 結果

2.1各檢測指標的組間比較：對照組、正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組的血清Cys C、β2-MG和CRP及尿液MA、TRF和RBP見表1，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2各指標單一/聯合陽性檢出率比較：微量蛋白尿組和大量蛋白尿組血液3指標聯合診斷陽性率可達82.4%和91.1%。微量蛋白尿組和大量蛋白尿組MA、TRF、RBP及聯合診斷陽性率分別達77.1%、69.8%、63.5%和83.3%，MA和TRF陽性率略高于RBP。將血液指標陽性檢出率較高的Cys C和β2-MG聯合尿液指標陽性檢出率較高的MA和TRF共同用于DN的早期診斷，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組陽性檢出率分別達88.2%和93.3%，靈敏度較高，見表2。

組別例數血清指標 CysC(mg/L) β2-MG(mg/L) CRP(mg/L) 尿液指標 MA(mg/L) TRF(mg/dL) RBP(mg/L) 正常蛋白尿組64098±014121±024166±0251386±238024±011032±012微量蛋白尿組51161±030184±030228±0472551±348029±015069±016大量蛋白尿組45250±032422±038730±0814597±345033±011126±032對照組50072±011111±018157±0301138±177022±008032±011F值5777612753015223915121791326991P值<0001<0001<0001<0001<0001<0001

表2血液指標單一或聯合診斷DN陽性檢出率比較[例(%)]

組別例數血液指標 CysC β2-MG CRP CysC+CRP+β2-MG 尿液指標 MA TRF RBP MA+TRF+RBP 多指標聯合 CysC+β2-MG+MA+TRF 正常蛋白尿組641(16)3(47)1(16)4(63)2(31)1(16)2(31)3(47)5(78)微量蛋白尿組5137(725)35(686)29(569)42(824)38(745)36(706)31(608)41(804)45(882)大量蛋白尿組4538(844)34(756)32(711)41(911)36(800)31(689)30(667)39(867)42(933)對照組500(00)2(40)1(20)2(40)0(00)1(20)0(00)1(20)2(40)

3 討論

DN是糖尿病引起的微血管損傷繼發(fā)的重要并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命，是DM患者重要死亡原因之一[6]，由于DN起病隱匿，早期往往無典型癥狀，且病情發(fā)展緩慢，而早期的腎臟病變往往可以逆轉，但出現蛋白尿后即會進行性加重，因此早期診斷DN并積極采取治療措施對緩解腎臟不可逆損傷至關重要[7]。有研究認為DM患者中有20%～40%會并發(fā)DN，進而逐步進展為腎功能衰竭[8]，尿白蛋白排泄率(UAE)20～200 μg/min或尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)30～300 mg/24 h是診斷早期糖尿病腎病的重要指標[9]，對DN的診斷目前多采用實驗室指標，包括尿常規(guī)、肌酐、尿素氮等，但是這些指標受其他因素影響，從而導致診斷結果出現誤差，且靈敏度較低，因此國內外學者均將DN早期診斷建立在多指標聯合診斷上，主要提高DN診斷的靈敏度，為DN早期治療提供指導和參考[10-11]。

Cys C是一種低分子量堿性糖化蛋白質，生成速度和循環(huán)水平較為恒定，不受肌肉、感染、蛋白排泄率的影響，且與年齡、性別、腫瘤、免疫性和內分泌疾病無關，是腎功能早期損傷較好的內源性標志物[12-13]。β2-MG也因生成量恒定，可自由通過腎小球，能較早反映腎小球濾過功能的損傷情況，可作為早期腎功能損傷的敏感標志物[14]。CRP屬于急性炎性蛋白，對炎癥感染有獨特的診斷意義，脂肪細胞產生的炎性因子會促進血管內皮因子的分泌，從而使腎小球系膜細胞增多，從而提高腎小球內皮細胞的通透性，增加蛋白質合成量，在此條件下超氧化物與蛋白水解酶增多從而使腎臟組織受損[15]。腎臟對氧化應激損傷十分敏感，活性氧類可以增加血管通透性，破壞足細胞，減少細胞外基質降解，激活蛋白激酶C等，同時活性氧類還可誘導血管緊張素Ⅱ的產生，通過改變腎小球血流動力學促進糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[16]。MA是在尿液中檢出的白蛋白，當腎功能受損時，腎小球濾過率改變，從而導致白蛋白從尿液排出，是判斷DN的最重要的依據。RBP在正常情況下不被腎小球濾過而且在尿中穩(wěn)定性強，不易分解，排出量少，但在腎功能損傷時尿液中排泄量明顯增加，故尿RBP排泄量增加也可作為腎近曲小管損傷的標志物，TRF也是肝臟產生的一類蛋白質，和RBP一樣，腎功能損傷時會隨尿液排出[17]。

本研究中，所選擇的3個血液檢測指標(Cys C、β2-MG和CRP)在對照組和不同尿蛋白組存在差異，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組顯著高于對照組和正常蛋白尿組，說明這3個指標能反應腎臟損傷的情況，利用3指標單一診斷陽性率低于聯合診斷，說明聯合診斷能提高診斷的靈敏度，這與高金芳等研究結果一致[18]。腎功能損傷時尿液中蛋白質排出量會增加，本研究中3個尿蛋白指標MA、TRF和RBP均能反應腎功能狀況，在蛋白尿組MA、TRF、RBP及聯合診斷陽性率分別達77.1%、69.8%、63.5%和83.3%。將靈敏度較高的2個血清指標(Cys C和β2-MG)和2個尿液指標(MA和TRF)聯合診斷DN，其靈敏度高達88.2% (微量蛋白尿組)和93.3% (大量蛋白尿組)，說明整合多種DN生物標志物進行多指標聯合是診斷DN最佳選擇，能顯著提高診斷的靈敏度，有利于DN的早期發(fā)現和積極治療[19]。

綜上所述，對糖尿病患者早期腎功能損害的診斷有利于采取積極有效的治療措施，早期腎功能損傷的診斷建議結合多指標聯合，能提高診斷的靈敏度，本研究結合3種血清學指標和3種尿液檢查指標聯合診斷早期DN，發(fā)現Cys C和β2-MG是血液指標中較為靈敏的指標，而MA和TRF是尿液指標中相對靈敏的指標，結合尿液指標和血清學指標靈敏度可提高到90%以上，是值得推廣的DN早期診斷指標。當然，本研究納入的指標并不全面，樣本含量也不夠大，有必要進一步擴大樣本量，納入更多指標進行更深入的研究。

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