基于奧馬哈系統(tǒng)的垂體瘤患者延續(xù)護(hù)理

萬艷慧，紀(jì)祥軍，張愛琴，王曉雨，周 淵

0 引 言

垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見的神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，主要起源于腺垂體[1]?；颊叨嘁騼?nèi)分泌異常，生長、發(fā)育受影響而就診[2]。對于有癥狀的垂體腺瘤，經(jīng)蝶垂體腺瘤切除治療是除泌乳素腺瘤外首選的最經(jīng)典的手術(shù)方式[3]。垂體瘤術(shù)后患者常因各種并發(fā)癥無法適應(yīng)而不能正確應(yīng)對，致使治療依從性差[4]，從而延誤治療使疾病得不到有效控制，進(jìn)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)條目為依據(jù)制訂評估表，綜合評估垂體瘤患者出院前在環(huán)境、生理、心理和健康相關(guān)領(lǐng)域方面存在的主要護(hù)理問題；結(jié)合奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)，以總結(jié)專家臨床實踐經(jīng)驗和查閱循證護(hù)理文獻(xiàn)為依據(jù)，對患者護(hù)理問題給予針對性護(hù)理干預(yù)，以護(hù)理結(jié)局為評價指標(biāo)，為垂體瘤患者院外康復(fù)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展提供可行性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月至2017年4月在我院首次行垂體瘤切除術(shù)的患者80例，其中男47例，女33例，年齡25～68歲，平均(48.19±9.24)歲；手術(shù)類型：經(jīng)顯微鏡手術(shù)28例，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)52例。所有患者均知情同意,且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2016NZKY-008-02)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷為垂體瘤；采用經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)治療，手術(shù)過程順利，患者意識清楚者；具有良好的依從性；無視力、語言及理解能力明顯障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未來院復(fù)查且未有效完成問卷調(diào)查的患者，排除合并其他顱腦疾病患者。

1.2 方法

1.2.1建立規(guī)范隨訪機(jī)制由病區(qū)1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師帶領(lǐng)5名具有良好溝通技巧的本科護(hù)士小組成員組成訪視小組。小組成員首先進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)理論知識培訓(xùn)；其次針對本研究具體的訪視頻次、內(nèi)容、方法及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行培訓(xùn)，保證在實施過程中的一致性。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，合格后成為正式訪視小組成員。

1.2.2患者護(hù)理問題評估根據(jù)患者的一般資料和奧馬哈問題分類系統(tǒng)條目，制定《垂體瘤患者術(shù)后評估表》，將護(hù)理評估對象的健康問題進(jìn)行劃分，包含環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域共計42個問題。與患者之間的訪視主要采用面對面溝通、電話聯(lián)系和信息平臺聯(lián)系相結(jié)合的方式，時間與患者復(fù)查時間相吻合，分為出院前1天、出院后1個月、出院后3個月，時長為20～30 min。出院前1天采用面對面溝通的方式，應(yīng)用垂體瘤患者的綜合性評估表進(jìn)行評估；出院后1個月與3個月隨訪主要采用電話預(yù)約，在門診進(jìn)行復(fù)查時進(jìn)行約談，了解患者對干預(yù)措施的落實，并利用評分表對干預(yù)后護(hù)理問題結(jié)局重新進(jìn)行評分，調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.3護(hù)理干預(yù)方案的制定由研究組成員和中心主任醫(yī)師以奧馬哈干預(yù)子系統(tǒng)為引導(dǎo)，結(jié)合循證依據(jù)制定護(hù)理干預(yù)措施。生理領(lǐng)域：①宣教指導(dǎo)，出院前1天面對面為患者講解疾病相關(guān)知識，并發(fā)放宣傳彩頁和疾病教育手冊。通過微信平臺與患者溝通，對于患者關(guān)注及疑問較多在問題利用公眾號對患者進(jìn)行知識推送。②自我管理能力的培養(yǎng)，強(qiáng)化患者記錄和觀察尿量的重要性。門診隨訪時，囑患者和家屬攜帶記錄本，評估患者的記錄方法，針對存在的問題及時給予指出，并提出專業(yè)建議。③案例教育，制作小視頻，通過通俗易懂的方法，圖文并茂，語言簡潔易懂，讓患者和家屬掌握鼻腔滴鼻液使用的方法，指導(dǎo)患者使用放松、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛。④指導(dǎo)患者使用口腔呼吸緩解鼻塞引起的呼吸不暢。⑤并發(fā)癥處理，對于已發(fā)生并發(fā)癥者，建議及時到社區(qū)醫(yī)院或?qū)＜視\中心就診。心里領(lǐng)域：①心理疏導(dǎo)，與患者通過微信或電話及時溝通交流，了解其內(nèi)心所想，給予專業(yè)指導(dǎo)，并積極鼓勵患者，讓其對疾病有正確認(rèn)識，對回歸社會生活充滿信心。②利用微信平臺建立患者聯(lián)系組，并鼓勵自我照護(hù)能力好、態(tài)度積極向上、樂觀的患者為小組長，患者間相互溝通交流、互相鼓勵、分享照護(hù)經(jīng)驗、早日融入正常生活狀態(tài)。③指導(dǎo)患者身邊的朋友與家人給予患者心理照護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，給予積極疏導(dǎo)。健康相關(guān)領(lǐng)域：①指導(dǎo)因夜間尿液較多而引發(fā)的睡眠障礙在患者，教會其利于睡眠的技巧及方法。②邀請患者加入患者互助組中，通過與其他患者進(jìn)行溝通，學(xué)習(xí)其他患者的經(jīng)驗方法提高自身的生活質(zhì)量。③及時給予飲食指導(dǎo)，避免利尿性食物的服用，防止患者尿液增多；指導(dǎo)患者服用蔬菜、魚類等清淡、高蛋白飲食，減少便秘的發(fā)生，增加患者營養(yǎng)的攝入。對于尿量多及低鈉低鉀患者指導(dǎo)患者服用榨菜、喝果汁，在飲食上給予電解質(zhì)適量補(bǔ)充。環(huán)境領(lǐng)域：①指導(dǎo)患者認(rèn)識住所附近可利用的醫(yī)院及相應(yīng)資源。②指導(dǎo)患者和家屬創(chuàng)造安靜、整潔、利于休養(yǎng)的住所環(huán)境。③ 與患者家屬做好溝通，盡量不讓患者在思想上有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者的焦慮。針對評分≤3的護(hù)理問題，運用馬斯洛需要層次理論，列出患者優(yōu)先解決的問題，根據(jù)護(hù)理干預(yù)措施表，分別對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.4評價指標(biāo)效果評價從患者認(rèn)知、行為和狀況3個方面采用Likert 5級評分法對患者健康問題進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高，干預(yù)效果越好[6]。評分≤3分即認(rèn)為患者存在護(hù)理問題。①認(rèn)知方面：認(rèn)知指為患者記憶和理解信息的能力，其評價尺度為1 =缺乏認(rèn)知，2=少許認(rèn)知，3=基本認(rèn)知，4=足夠認(rèn)知，5=充分認(rèn)知；②行為方面：指患者為配合特定的情景或達(dá)到某種目的所表現(xiàn)出的反應(yīng)、行動或行為，1=不恰當(dāng)，2=甚少恰當(dāng)，3=間有恰當(dāng)，4=通常恰當(dāng)，5=一貫恰當(dāng)；③ 狀況方面：指患者呈現(xiàn)出的主、客觀的界定特征相關(guān)狀況，1=極嚴(yán)重的癥狀或體征，2=嚴(yán)重的癥狀或體征，3=中度的癥狀或體征，4=輕微的癥狀或體征，5=無癥狀或體征。評估患者出院前1天認(rèn)知、行為及狀況評分，對評分≤3 分、超過50%的患者存在的護(hù)理問題的各項結(jié)局評分進(jìn)行持續(xù)(出院后1個月、3個月)干預(yù)成效分析。

2 結(jié) 果

垂體瘤術(shù)后患者在生理領(lǐng)域方面，呼吸、疼痛和排尿問題問題顯著，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，出院后1個月各項結(jié)局評分明顯改善，排尿狀況方面改善較慢，但出院3個月后，基本恢復(fù)正常。出院前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在心理領(lǐng)域方面心理健康問題患者評分較低，尤其是認(rèn)知方面，出院后1個月結(jié)局評分較出院前1天有明顯升高，3個月后基本改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。健康相關(guān)行為領(lǐng)域：藥物治療方法問題患者認(rèn)知較差，出院后3個月較出院前1天、出院后 1個月均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

領(lǐng)域問題名稱評價指標(biāo)n出院前1天出院后1個月出院后3個月F值P值生理領(lǐng)域呼吸認(rèn)知423．00±0 794．15±0 594．84±0 37127<0 001行為432．85±0 784．07±0 664．75±0 44122．2<0 001狀況452．98±0 653．95±0 654．76±0 43127．1<0 001疼痛認(rèn)知442．86±0 354．18±0 724．73±0 45142．9<0 001行為422．98±0 464．18±0 724．81±0 39130 3<0 001狀況402．89±0 544．00±0 754．64±0 4995．54<0 001排尿認(rèn)知442．69±0 564．4±0 624．87±0 34219．1<0 001行為412．82±0 584．1±0 784．67±0 48102．3<0 001狀況452．67±0 603．8±0 554．60±0 50140 1<0 001心理領(lǐng)域心理健康認(rèn)知421．83±0 763．05±0 664．38±0 49162．4<0 001行為402．88±0 634．00±0 704．48±0 5173．9<0 001狀況402．81±0 513．52±0 514．26±0 4593．72<0 001健康相關(guān)領(lǐng)域藥物治療方案認(rèn)知502．00±1．013．06±0 864．28±0 45107．6<0 001行為512．76±2．924．00±0 674．72±0 45160 6<0 001狀況542．82±3．293．89±0 464．67±0 58197．6<0 001

3 討 論

3.1完善了垂體瘤患者的自我管理通過研究發(fā)現(xiàn)，垂體瘤患者術(shù)后在排尿方面對于藥物服用時機(jī)的掌握和尿量的統(tǒng)計是出院后1個月內(nèi)的常見問題，主要與患者在院期間藥物服用主要由醫(yī)務(wù)工作者發(fā)放，對藥物服用的時機(jī)不能很好把握，不能準(zhǔn)確對尿量進(jìn)行評估。訪視護(hù)士通過制作彩頁和視頻方式指導(dǎo)患者正確記錄和評估尿量，直至患者準(zhǔn)確掌握。有排尿異常患者準(zhǔn)確記錄尿量并及時服用藥物，可有效避免患者尿崩癥及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。出院后患者頭痛主要與鼻部吸氣不暢有關(guān)，另外對于生長激素型垂體瘤由于激素原因影響會導(dǎo)致患者舌體舌根肥大、咽腔組織疏松肥厚導(dǎo)致舌后墜，更會引起患者睡眠障礙和焦慮。通過公眾平臺專業(yè)指導(dǎo)患者經(jīng)口呼吸方法及滴鼻液在鼻腔中的使用，有效保持了患者鼻腔的濕潤，加速了黏膜功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)了患者鼻腔呼吸功能的恢復(fù)，減輕了患者因睡眠不良引起的頭痛，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2促進(jìn)了患者回歸社會的信心垂體瘤患者術(shù)后由于激素或擔(dān)心復(fù)發(fā)引起的焦慮恐懼等因素導(dǎo)致心理壓力較大。通過微信平臺患者互助組之間進(jìn)行經(jīng)驗分享和鼓勵，而且伴隨著時間的推移不良癥狀的緩解，有效減輕了患者的心理壓力，能較快的回歸社會進(jìn)入工作狀態(tài)。訪視護(hù)士定期通過在公眾號進(jìn)行癥狀護(hù)理相關(guān)知識推送，并對患者提出較多問題及時給予專業(yè)解答，讓患者正確掌握知識的同時也增強(qiáng)了康復(fù)和回歸社會的信心。

3.3提高了患者的生活質(zhì)量奧馬哈系統(tǒng)是以研究為基礎(chǔ)的、綜合的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理實踐分類系統(tǒng)，是美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，由問題分類、處理干預(yù)以及結(jié)局評價3個子系統(tǒng)組成[7]，實質(zhì)上是一種簡化了的護(hù)理程序，為醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行生物、心理、社會全面的評估并給予針對性護(hù)理措施提供了指引[6,8]。本研究首次將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用到臨床垂體瘤患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理模式中，通過設(shè)計垂體瘤患者護(hù)理問題評估表，準(zhǔn)確診斷出患者在不同領(lǐng)域不同時期的護(hù)理問題，通過干預(yù)、評價體系，有效的促進(jìn)了患者全面康復(fù)。這種動態(tài)的評價和監(jiān)測干預(yù)方法，讓護(hù)士能準(zhǔn)確及時的為患者提供個性化護(hù)理措施，增強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的信任度，有效的促進(jìn)了患者的康復(fù)，也促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提高。在訪視中，訪視時間采用與門診隨訪時間相結(jié)合及提前與患者預(yù)約的做法[9-10]，保證了延續(xù)性方案的順利實施。

本研究通過使用奧馬哈系統(tǒng)理論框架對垂體瘤患者術(shù)后全方面進(jìn)行評估和規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，有效提高了患者的護(hù)理結(jié)局評分。但在研究中發(fā)現(xiàn)，由于設(shè)計評估表上條目較多，完成時時較長，給研究者在實施研究過程中增加了很大的負(fù)擔(dān)。但是，在實施過程中，條目越詳細(xì)在評估過程中越利于患者各方面結(jié)局評分的計算，對于培訓(xùn)后及經(jīng)驗豐富的護(hù)士適用性強(qiáng)，因此，該模式依然為臨床實踐提供了一種科學(xué)的工作方法。今后將會通過進(jìn)一步增加樣本量，讓更多的專科護(hù)理人員共同參與延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊，探索更為規(guī)范的、更適合臨床使用的基于奧馬哈系統(tǒng)的垂體瘤延續(xù)性護(hù)理方案。

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