ICU內(nèi)重度顱腦損傷合并多發(fā)傷早期康復治療個案報道

凌澤莎，李 蓓，董 超，程 琪，王文春，張安仁

重度顱腦損傷是指在頭部受到巨大外力撞擊，使得顱腦組織及結(jié)構(gòu)遭到嚴重損傷，昏迷時間大于1小時以上或持續(xù)昏迷，伴生命體征紊亂，具有較高的致殘率及致死率。隨著重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，危重患者初期救治成功率得到很大的提高，生存患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量開始成為了關(guān)注的焦點。對生存期合并癥治療和生理穩(wěn)態(tài)與體能的恢復、維持提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。近年來有大量研究證實了ICU早期康復治療是安全、可行和有效[1-4]。

本文報道1例重度顱腦損傷合并血氣胸、腸梗阻患者早期進行康復治療，以期望更多的臨床醫(yī)生意識到危重患者可以從早期康復治療之中受益，更好的預防并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

1 病例資料

患者,男,45歲，因工作時不慎從約1.4米的高處墜落，墜落在花崗巖地板上致頭部及全身多處損傷，由120急救車送至我院急診科，急查頭顱CT提示：右側(cè)顳骨骨折合并顱底骨折，右顳部硬膜外血腫，左顳部硬膜下血腫，雙側(cè)大腦半球部分腦溝內(nèi)及前大腦鐮周圍片狀高密度影，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血可能(圖1A)。胸部CT：右側(cè)第8-10肋骨骨折，右側(cè)胸腔大量積血，肺組織受壓實變、不張，左側(cè)胸腔少量積液(圖1B)。急診收入神經(jīng)外科ICU監(jiān)護病房，患者入科時，體溫36.7℃，心率112次/分，呼吸30次/分，血壓96/62mmHg,血氧飽和度90%，處于昏迷狀態(tài)，查體不配合，有呼吸困難表現(xiàn)，格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表評分3分，雙足巴彬斯基征(+)，給予心電監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸、甘露醇脫水、促醒、胸腔閉式引流等對癥治療，定期監(jiān)測患者生化指標?；颊呤罩稳隝CU1周后，出現(xiàn)腹部膨隆，叩診呈鼓音，腹部CT檢查提示(圖1C)：腹部腸腔廣泛擴張伴積液、積氣，多發(fā)氣液平形成，直腸及乙狀結(jié)腸腸腔擴張。給予患者禁食、胃腸減壓、灌腸、糾正酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腸外營養(yǎng)等對癥治療，在患者生命體征相對平穩(wěn)后，經(jīng)與患者家屬溝通，患者家屬同意讓患者接受康復治療，完成相關(guān)康復評定(顱腦損傷嚴重程度評定：GCS6分，日常生活活動能力評定：改良Barthel指數(shù)評分：0分，肌張力的評定：改良Ashworth分級法評定：0級，認知功能障礙評定、行為障礙評定、感知障礙評定、言語障礙評定、運動功能評定、情緒障礙評定、心肺功能評定由于患者當時的情況暫不能完成)后，為其制定康復治療計劃方案，由固定的高年資物理治療師及針灸師為其進行康復治療,所有康復治療開展的同時，均監(jiān)測患者的氧飽和度、心率、血壓、呼吸變化。

康復治療方法：(1)給予患者床上良肢位擺放及2小時變換體位；(2)針灸(醒腦開竅為主，辯證取穴)20分鐘/天，1次/天；(3)關(guān)節(jié)被動運動由近端大關(guān)節(jié)至遠端小關(guān)節(jié)依次進行，40分鐘/次，2次/天，(4)功能性電刺激治療-上肢伸肌群，下肢屈肌群，30分鐘/次，2次/天;(5)本體感覺刺激20分鐘，2次/天，(6)手足功能位支具防止足下垂及關(guān)節(jié)攣縮；(7)聽覺刺激：音樂耳機播放患者喜歡的音樂，每次20分鐘，2次/天，家屬在探望期間需給予患者情感支持，握住患者的手，呼喚其名并通過言語鼓勵患者，每次15分鐘，1次/天；由于患者意識不清，不能配合完成腹式呼吸、縮唇呼吸、胸部擴張運動，考慮患者長期臥床，為避免墜積性肺炎的發(fā)生，給予患者體位排痰引流，并加強患者胸大肌、胸小肌、肱三頭肌等輔助呼吸肌群的被動訓練，每次20分鐘，每日2次，患者腸梗阻給予腹部中頻脈沖電治療20KHz，每次20分鐘，每日2次，以改善腸道組織血液循環(huán)，加快滲出物吸收，提高胃腸道平滑肌張力，促進胃腸蠕動。經(jīng)過綜合康復治療，1周后復查腹部CT(圖1F)提示：腸壁廣泛腫厚，腸腔未見擴張及氣液平形成。2周后復查頭顱CT(圖1D)：右側(cè)顳骨骨折合并顱底骨折，雙側(cè)大腦半球部分腦溝內(nèi)及前大腦鐮周圍片狀高密度影，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血較前明顯吸收，雙側(cè)額顳部少量硬膜下積液。胸部CT(圖1E)：雙肺較前大部分復張。3周后患者轉(zhuǎn)入普通病房，意識清楚，Glasgow昏迷量表評分10分，改良Barthel指數(shù)評分：40分，雙側(cè)肢體肌力4級。

圖1： A:受傷時頭顱CT；B:受傷時胸部CT；C：腸梗阻時腹部CT;D：受傷第3周復查頭顱CT；E:受傷第3周復查胸部CT；F：腸梗阻1周后復查腹部CT;

2 討 論

顱腦損傷是一種常見的外傷，可單獨存在，也可復合存在，常見的原因主要有交通事故，高處墜落、工傷事故等。顱腦損傷病情發(fā)展迅速，在臨床治療中，治療效果較差，且具有較高的致殘率和死亡率。隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，急危重患者的救治率得到極大的提升，但幸存者可能伴隨著各種功能障礙，生活不能自理，需要長期接受治療及家人的照顧，造成家庭及社會的負擔。

國內(nèi)創(chuàng)傷的急重癥康復起步較慢，大多數(shù)的臨床醫(yī)務工作者缺乏相關(guān)康復教育知識，對ICU內(nèi)重癥患者的早期康復介入缺乏意識，且把重癥患者的不良預后錯誤地當作康復潛力低的指征，大部分仍停留在急性期過后的床邊治療或是轉(zhuǎn)入康復治療病房后的治療階段，這將延長患者在ICU滯留時間，增加醫(yī)療成本，不利于危重患者功能恢復。通過回顧此例急重癥患者康復治療，我們認為急重癥患者在生命體征相對平穩(wěn)、原發(fā)疾病無加重的狀態(tài)下，在監(jiān)護下進行全面、綜合的康復治療，有助于改善急重癥患者的運動功能，提高生活質(zhì)量和生活自理能力，并可以縮短住院日和預防繼發(fā)性殘疾。

【參考文獻】

[1] 潘鵬飛,石衛(wèi)華.重癥監(jiān)護病房早期康復治療的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015,30(4),411-414.

[2] 毛玉瑢,黃東鋒,管向東，等.外科重癥監(jiān)護室中物理治療對于患者的干預效應和結(jié)局分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010,25(9)，850-853.

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[4] 朱云龍, 袁光雄, 許俊，等.早期康復訓練對嚴重膿毒癥患者ICU獲得性肌無力的影響 [J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2016, 22 (1):43-45.