不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型療效比較

于榮華，朱曉東，梁朝革，陳豪杰，王 奕，徐瑞軍

胸腰段骨折是臨床中最常見的脊柱骨折，其中青壯年患者常由高能量創(chuàng)傷引起，脊柱爆裂性骨折使骨塊進(jìn)入椎管，多伴有神經(jīng)損傷。而老年患者由于骨質(zhì)疏松低能量損傷即可造成胸腰椎爆裂型骨折，多不伴脊髓損傷表現(xiàn)。以前臨床治療青年胸腰椎爆裂性骨折多采用后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，而目前多位學(xué)者報(bào)道[1]經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)治療A3型青年胸腰椎爆裂性骨折取得良好效果。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式。而對(duì)于年齡介于50～65歲無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折中老年患者，采用何種微創(chuàng)手術(shù)治療效果最好，還未有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究入選患者均為爆裂性骨折，PKP球囊擴(kuò)張壓力較大，有增加骨塊椎管占位風(fēng)險(xiǎn)，故比較PVP，PPSF及PVP結(jié)合PPSF三種手術(shù)方法治療中老年無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂性骨折臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2014年3月—2016 年3月期間在上海市同仁醫(yī)院進(jìn)行診斷治療的中老年胸腰椎骨折且符合手術(shù)條件的患者 45 例，按手術(shù)方法分為3組，每組15例。其中男性18例，女性27例；年齡50～65歲，平均58.6歲。受傷原因：跌倒傷38例，道路交通傷7例。骨折部位：T115例，T1220例，L118例，L22例。骨折類型： AO分型均為A3.1型。受傷至手術(shù)時(shí)間6h～3d，平均2.6d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～65歲；(2)CT證實(shí)新鮮單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，椎管有骨塊占位且椎管占位率不超過(guò)30%。AO分型為A3.1型。(3)無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，ASIA分級(jí)為E級(jí)。(4)隨訪時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段骨折及多發(fā)性骨折；(2)病理性骨折；(3)骨折合并強(qiáng)直性脊柱炎；(4)骨折合并椎間盤損傷。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)完善影像學(xué)資料，X線測(cè)量傷椎壓縮率和Cobb角；CT明確骨折有無(wú)累及椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突，并測(cè)量椎管占位率。胸椎及腰椎MR明確是否新鮮骨折，有無(wú)多節(jié)段骨折，明確骨折分型。對(duì)于中老年患者常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治?、下肢血管超聲及心臟超聲檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)患者平臥位制動(dòng)，VAS評(píng)分，止痛，護(hù)理指導(dǎo)。

2.2手術(shù)方法 所有患者均于受傷3d內(nèi)手術(shù)，且由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。所用椎弓根螺釘系統(tǒng)為山東威高公司經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，椎體成形術(shù)采用史塞克公司聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。3組均為閉合復(fù)位，患者俯臥位于脊柱床上，行體位及手法按壓復(fù)位。C型臂機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況。若復(fù)位滿意，繼續(xù)行微創(chuàng)手術(shù)治療方案。

(1)PVP組：采用局部麻醉，C型臂機(jī)電透下定位并C臂機(jī)電透監(jiān)測(cè)下先后于傷椎雙側(cè)椎弓根逐步插入穿刺管于椎體適合位置。SIRIKE公司專用骨水泥調(diào)和至適合粘稠度后用專用注射器在C臂機(jī)電透下逐步注入傷椎椎體內(nèi)，操作過(guò)程中密切觀察生命體征情況，并C型臂機(jī)透視椎體充盈情況避免骨水泥外滲。

(2)PPSF組：全身麻醉滿意后取俯臥位，體位及手法按壓復(fù)位，C型臂機(jī)透示明確椎體復(fù)位情況，并皮膚標(biāo)記傷椎及上下椎體椎弓根外上緣進(jìn)針點(diǎn)。消毒鋪巾后，以標(biāo)記點(diǎn)為中心行1.5cm切口，在C型臂機(jī)定位下將空心經(jīng)皮椎弓根螺釘擰入椎體內(nèi)，根據(jù)骨折部位對(duì)固定棒塑形，安放固定棒，擰緊螺帽，撐開復(fù)位固定。C型臂機(jī)電透明確內(nèi)固定系統(tǒng)位置是否合適(以上為威高經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng))。

(3)PVP+PPSF組：先行骨折閉合復(fù)位，傷椎上下椎體行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，操作步驟同B組。內(nèi)固定安裝完畢后，傷椎行椎體成形術(shù)，注入PMMA骨水泥，操作步驟同PVP組。

2.3術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天囑患者臥床休息，進(jìn)行雙下肢伸屈肌自主鍛煉。術(shù)后第1天佩帶腰部支具下床輕微活動(dòng)。術(shù)后第2天VAS評(píng)分，復(fù)查X線及CT測(cè)量傷椎壓縮率，Cobb角及椎管內(nèi)骨塊復(fù)位情況。術(shù)后1周可較長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)并出院。術(shù)后2個(gè)月去除腰部支具。門診定期隨訪復(fù)查X線片及CT。

3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥。影像學(xué)計(jì)算椎體壓縮率、Cobb角、椎管占位率：患者于術(shù)后2d，2、6、12個(gè)月復(fù)查X線片及CT對(duì)Cobb角、椎管占位率進(jìn)行測(cè)量。通過(guò)視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估腰背部疼痛情況；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估腰背部功能。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 基本參數(shù)比較

3組均順利完成手術(shù)，因3組均為微創(chuàng)手術(shù)，圍手術(shù)期均無(wú)切口感染，PVP+PPSF組1例發(fā)生肺部感染，抗菌藥物對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。3組病例平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組平均手術(shù)時(shí)機(jī)均為3d內(nèi)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVP組患者平均住院時(shí)間為3.2d，明顯短于B組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純椎體成形術(shù)患者，局麻手術(shù)，短期止痛效果明顯，住院時(shí)間短。3組術(shù)后平均隨訪時(shí)間均>1年，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 手術(shù)參數(shù)比較

PVP組手術(shù)時(shí)間明顯短于PPSF組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。平均出血量PVP組少于PPSF組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PPSF組和PVP+PPSF組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后臥床時(shí)間，PPSF組長(zhǎng)于PVP組及PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PVP組和PVP+PPSF組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 術(shù)后療效比較

對(duì)3組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年Cobb角/椎管占位率/VAS評(píng)分進(jìn)行比較。Cobb角及椎管占位率術(shù)前3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周及1年3組均有改善，其中PPSF組和PVP+PPSF組明顯小于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評(píng)分術(shù)前3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周PVP組和PPSF組優(yōu)于PVP+PPSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 3組基本參數(shù)比較

表2 3組手術(shù)參數(shù)比較

表3 3組術(shù)后療效比較

討 論

1 體位復(fù)位成功是微創(chuàng)手術(shù)前提

胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)的目的主要是去除或減少椎管內(nèi)占位物，重建脊柱穩(wěn)定性。采用微創(chuàng)手術(shù)前提是能夠通過(guò)閉合手法復(fù)位恢復(fù)椎體高度，減少椎管占位。目前體位復(fù)位機(jī)制是利用背伸肌力加上牽引外力使脊柱盡量過(guò)伸，加大前縱韌帶張力，借助于前縱韌帶和纖維環(huán)的張力，迅速恢復(fù)被壓縮的椎體。張洋等[2]認(rèn)為體位復(fù)位依賴于脊柱前、后縱韌帶和纖維環(huán)的完整性。本研究3組病例均采用體位復(fù)位方法，患者俯臥于骨科床，通過(guò)向下均勻用力擠壓傷椎部位，使該部分過(guò)伸，達(dá)到復(fù)位效果。復(fù)位后C臂機(jī)透視各組病例均得到不同程度復(fù)位，筆者認(rèn)為對(duì)于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3型可行體位手法復(fù)位達(dá)到滿意效果。

2 不同微創(chuàng)手術(shù)方法特點(diǎn)

2.1PVP(椎體成形術(shù)) 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，迅速緩解疼痛，增加椎體強(qiáng)度，術(shù)后即可佩戴腰托下床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥，目前廣泛應(yīng)用于中老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。但胸腰椎爆裂性骨折曾被認(rèn)為是PVP相對(duì)禁忌證，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，有些學(xué)者開始對(duì)無(wú)開放手術(shù)條件的老年胸腰椎爆裂性骨折患者行PVP手術(shù)，取得了很好的效果。宋晉剛等[3]認(rèn)為PVP可以用于治療老年骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折，安全有效，臨床效果良好。筆者認(rèn)為良好的體位復(fù)位，使椎管內(nèi)骨塊復(fù)位或部分復(fù)位，椎體內(nèi)空腔可以通過(guò)骨水泥填充，而且骨水泥的黏附性可防止骨塊再次向椎管移動(dòng)。椎體成形術(shù)雖然能夠即刻增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，但骨水泥與松質(zhì)骨的融合性差，不能被降解，硬度高，會(huì)導(dǎo)致椎體再骨折和鄰近椎體骨折發(fā)生率增加[4]。同時(shí)因椎體后緣破壞，骨水泥滲漏是主要并發(fā)癥，本組病例未發(fā)生骨水泥滲漏至椎管，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中骨水泥拉絲后注入，避免過(guò)??；注入骨水泥達(dá)到椎體后1/3時(shí)即停止注入，避免對(duì)骨塊產(chǎn)生較大壓力。本組隨訪病例中，有2例發(fā)生相鄰椎體骨折，均為跌倒所致，再次入院行PVP術(shù)。

2.2PPSF(經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)) 目前PPSF已廣泛應(yīng)用于無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的治療。與開放式手術(shù)相比經(jīng)皮釘具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5](圖1)。但PPSF缺點(diǎn)在于骨折撐開效果無(wú)開放式手術(shù)效果好，更多是維持骨折復(fù)位。因椎體前緣缺乏支撐內(nèi)固定，取出后可發(fā)生椎體高度及后凸畸形角度丟失。Dahdaleh等[6]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開復(fù)位雖能恢復(fù)椎體高度，但復(fù)位后傷椎內(nèi)“蛋殼”樣改變，術(shù)后容易發(fā)生椎體高度丟失及內(nèi)固定失敗。王自立等[7]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折患者存在遠(yuǎn)期高度丟失，并逐漸加重趨勢(shì)。本組病例中PPSF治療中老年胸腰椎爆裂性骨折短期效果較好，術(shù)后Cobb角及椎管占位率恢復(fù)較好，但中遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步觀察。

2.3PPSF+PVP(經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎體成形術(shù)) PPSF和PVP均有各自優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，研究[8]表明采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，并解決上述缺點(diǎn)。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可改善并維持復(fù)位，傷椎復(fù)位后形成空腔使骨水泥注入時(shí)壓力低，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。 Gu等[9]發(fā)現(xiàn)同時(shí)PPSF和PVP這兩種固定方式有力學(xué)互補(bǔ)支持作用，內(nèi)固定可降低椎體成形術(shù)后相鄰椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。而骨水泥可增加椎體前緣強(qiáng)度，避免內(nèi)固定失敗及椎體前緣高度丟失。PPSF+PVP治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效良好，隨訪結(jié)果顯示矯正度丟失較少，相鄰椎體骨折發(fā)生率降低。本組病例術(shù)后患者VAS評(píng)分明顯改善，可早期活動(dòng)，術(shù)后影像學(xué)Cobb角及椎管占位率恢復(fù)好，隨訪中未發(fā)現(xiàn)相鄰椎體骨折及傷椎高度丟失(圖2)。

a b c d e f

圖1 患者男性，51歲，L2椎體爆裂性骨折，應(yīng)用體位閉合復(fù)位，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。a、b.術(shù)前X線片提示L2爆裂性骨折,Cobb角17.2°；c.CT提示椎管占位，椎管占位率23%;d.術(shù)中閉合復(fù)位C臂機(jī)透視提示復(fù)位滿意；e、f.術(shù)后2d X線復(fù)片， Cobb角3.8°

a b c d

圖2 患者女性，61歲，T12椎體爆裂性骨折，應(yīng)用體位閉合復(fù)位，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。a.術(shù)前X線片提示，T12爆裂性骨折,Cobb角16.2°；b.術(shù)前CT提示椎管占位，椎管占位率28.2%;c.術(shù)后2d X線復(fù)片，Cobb角5.2°;d.術(shù)后2d CT提示骨科基本恢復(fù)，椎管占位率8.2%

3 3組臨床療效比較

PVP組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間明顯短于其他兩組，但術(shù)后1周及術(shù)后1年Cobb角及椎管占位率改善差于其他兩組。所以從中長(zhǎng)期看PVP治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效欠佳。PPSF組與PPSF+PVP組在出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)明顯差異，術(shù)后1周及術(shù)后1年Cobb角及椎管占位率改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周VAS評(píng)分PPSF組差于PPSF+PVP組，而術(shù)后1年VAS評(píng)分3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，PPSF組和PPSF+PVP組治療中老年爆裂性骨折在1年內(nèi)臨床效果無(wú)明顯差異，而從遠(yuǎn)期效果來(lái)看PPSF+PVP術(shù)同時(shí)具備前兩種手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)，且避免了兩組缺點(diǎn)，可能更適合于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型，這需要長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步明確。

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