三種內(nèi)固定方式治療老年穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比

徐成振，楊文貴，韓雪昆，方 瑋，蘇志惠

股骨粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型，多發(fā)于老年人群，其發(fā)病率較高，且隨著我國(guó)老齡化的加重正持續(xù)增高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了不小的負(fù)擔(dān)[1-2]。股骨粗隆間骨折的危害較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢血栓等各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者的病死率也較高[3-4]。目前臨床上一般采用外科手術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，常用的固定方式主要有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)、Gamma釘、解剖型鎖定鋼板(LPFP)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等，但治療效果卻不盡相同[5]。為此，本研究探討分析了老年人股骨隆間骨折Gamma釘、PFNA及DHS三種內(nèi)固定治療療效，旨在為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年2月—2016年8月在南京梅山醫(yī)院治療的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折老年患者336例，其中Gamma釘治療108例，PFNA治療137例，DHS治療91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，均為單側(cè)骨折；(2)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen分型：Ⅰ～Ⅱ型[6]；(3)臨床資料完整，可以完成隨訪者；(4)接受Gamma釘、PFNA或DHS內(nèi)固定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖部活動(dòng)障礙病史；(2)基礎(chǔ)疾病重，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)[7]；(3)有病理性骨折、陳舊性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、重度營(yíng)養(yǎng)不良等。三種治療方式患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三種治療方式患者一般資料比較

2 治療方法

所有患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，并將足固定于牽引床后進(jìn)行牽引復(fù)位。

2.1PFNA組 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后沿大粗隆頂端自上向下作 5～10cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性劈開(kāi)臀中肌以暴露大粗隆頂端。沿股骨縱行方向打入導(dǎo)針，以近端鉆沿導(dǎo)針鉆入髓腔，選擇合適的PNNA 主釘置入髓道后拔出導(dǎo)針。進(jìn)一步復(fù)位，在定位器的引導(dǎo)下將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針打入，觀察導(dǎo)針位置是否良好，并選擇合適長(zhǎng)度的股骨頸螺釘，鉆孔后依次敲入防旋轉(zhuǎn)刀片，最后再擰入2枚鎖定釘。C型臂透視進(jìn)一步確定PFNA固定是否良好，若無(wú)問(wèn)題則以生理鹽水和稀釋活力碘沖洗傷口，關(guān)閉傷口后無(wú)菌敷料覆蓋并包扎傷口。

2.2DHS組 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后在股骨大轉(zhuǎn)子下3cm左右作長(zhǎng)10～20cm縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及遠(yuǎn)端闊筋膜；從股骨外側(cè)向股骨頭部打入克氏針，位置居于股骨頭頸中下1/3處，深度位于股骨頭軟骨下1cm；沿克氏針?lè)较驍U(kuò)大骨道，選擇合適的拉力螺釘和接骨鋼板，采用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，牽引后上好尾釘。C型臂透視確定鋼板螺釘?shù)奈恢?，若無(wú)問(wèn)題可沖洗傷口，關(guān)閉傷口后無(wú)菌敷料覆蓋并包扎傷口。

2.3Gamma釘組 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪巾后在股骨大粗隆近端取一縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及遠(yuǎn)端闊筋膜，在大粗隆頂點(diǎn)稍?xún)?nèi)側(cè)處進(jìn)針，C型臂透視下確認(rèn)其位置，滿意后插入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓。選擇合適的Stryker Gamma釘主釘(直徑小于擴(kuò)髓鉆鉆頭直徑 0.5～1mm)并插入，深度至近端拉力釘位于股骨頸中下處，隨后將導(dǎo)針旋入股骨頸，使導(dǎo)針針尖位于股骨頭下1cm；以皮質(zhì)開(kāi)口器將外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)口并旋入拉力螺釘，用防旋釘鎖緊拉力螺釘。C型臂透視下安裝遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，若無(wú)問(wèn)題可沖洗傷口，關(guān)閉傷口后無(wú)菌敷料覆蓋并包扎傷口。

3 隨訪方法

所有患者均在術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，隨訪過(guò)程中，每月要求患者復(fù)診1次，觀察患者入組時(shí)及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)比三組治療前后髖關(guān)節(jié)評(píng)分變化情況。

4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)：主要對(duì)疼痛、功能、下肢畸形及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低，患者髖關(guān)節(jié)功能越差。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床及影像學(xué)進(jìn)行判斷，臨床上患者髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛、局部壓痛和縱向叩擊痛，X線片顯示有連續(xù)性骨痂達(dá)到骨折斷端的50%以上[8]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 三組手術(shù)情況比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于Gamma釘組和DHS組(P<0.05)；Gamma釘組術(shù)后引流量明顯低于PFNA組和DHS組(P<0.05)；DHS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯高于Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 三組術(shù)后指標(biāo)比較

DHS組下地負(fù)重時(shí)間明顯低于Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)；Gamma釘組下地負(fù)重時(shí)間明顯低于PFNA組(P<0.05)；Gamma釘組、PFNA組和DHS組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 三組并發(fā)癥比較

DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為20.88%，明顯高于Gamma釘組和PFNA組(χ2=12.296和10.394，P<0.05)；Gamma釘組和PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.422，P>0.05)。見(jiàn)表4。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

表2 三組手術(shù)情況比較

與Gamma釘組比較:*P<0.05；與PFNA組比較:#P<0.05

表3 三組術(shù)后指標(biāo)比較

與Gamma釘組比較:*P<0.05；與PFNA組比較:#P<0.05

表4 三組并發(fā)癥比較(n)

a b

圖1 患者男性，67歲，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆間骨折，行DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后骨折復(fù)位位置良好。a.術(shù)前髖部正位X線見(jiàn)右側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)，Evansk-JensenⅠB型;b:術(shù)后3個(gè)月髖部正位X線見(jiàn)骨折復(fù)位良好，無(wú)內(nèi)固定移位

a b

圖2 患者女性,70歲，Evans-JensenⅠB型股骨粗隆間骨折，行PFNA內(nèi)固定治療，術(shù)后骨折復(fù)位位置良好。a.術(shù)前髖部正位X線見(jiàn)左側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)，Evans-JensenⅠB型;b.術(shù)后3個(gè)月髖部正位X線見(jiàn)骨折復(fù)位良好，無(wú)內(nèi)固定移位

a b

圖3 患者女性,69歲，Evans-JensenⅡA型股骨粗隆間骨折，行Gamma釘內(nèi)固定治療，術(shù)后骨折復(fù)位位置良好。a.術(shù)前髖部正位X線見(jiàn)左側(cè)股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)，Evans-JensenⅡA型;b.術(shù)后3個(gè)月髖部正位X線見(jiàn)骨折復(fù)位良好，無(wú)內(nèi)固定移位

討 論

股骨粗隆間骨折臨床上較為常見(jiàn)，約占所有髖部骨折的40%，隨著我國(guó)老齡化程度的加重，患病人數(shù)正逐年增多[9]。老年人身體機(jī)能較差，非手術(shù)治療的預(yù)后較差，因此對(duì)于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅱ型的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，多主張?jiān)缙谛型饪剖中g(shù)治療，可有效減少臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[10]。目前常用的內(nèi)固定方式包括DHS、Gamma釘和PFNA等，各種方式均有優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇上可根據(jù)患者一般情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者意愿進(jìn)行選擇，臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論[11-12]。

從本次研究的結(jié)果顯示，三組骨折愈合時(shí)間和術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而在手術(shù)過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)DHS多固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，其力臂較長(zhǎng)，彎距也較大，因此手術(shù)一般選擇大轉(zhuǎn)子處作切口，該切口長(zhǎng)度可達(dá)10～20cm，導(dǎo)致術(shù)中出血顯著增加，而PFNA和Gamma釘屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，切口一般在5～10cm，大大降低了術(shù)中出血量，同時(shí)手術(shù)步驟較簡(jiǎn)單，因此本次研究中三組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量由高至低均依次為DHS組、Gamma釘組和PFNA組(P<0.05)[13]。在術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間方面，由短至長(zhǎng)依次為DHS組、Gamma釘組和PFNA組，說(shuō)明DHS可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，原因可能為DHS手術(shù)可通過(guò)股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用以及側(cè)方套管鋼板有效連接使股骨頭頸段和股骨干固定在一起，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，其堅(jiān)固性更強(qiáng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為20.88%，明顯高于Gamma釘組和PFNA組，提示DHS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因多與切開(kāi)復(fù)位、股骨頸內(nèi)螺釘位置不滿意等有關(guān)，因此對(duì)于一般情況較差、無(wú)法耐受切開(kāi)復(fù)位術(shù)的患者，應(yīng)避免采取DHS術(shù)?？偨Y(jié)：(1)無(wú)論P(yáng)FNA、DHS還是Gamma釘內(nèi)固定，術(shù)前滿意的手法復(fù)位不僅有利于導(dǎo)針準(zhǔn)確而快速地置入，同時(shí)降低了骨折斷端的剪切力及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；另一方面，針對(duì)小粗隆骨塊的復(fù)位固定，對(duì)糾正股骨矩的骨質(zhì)缺損、預(yù)防髖內(nèi)翻和縮短骨折愈合時(shí)間均有重要意義。以往有學(xué)者采用鋼絲捆扎、螺釘固定和小粗隆固定器等方式，效果顯著[14]；(2)PFNA主釘?shù)闹睆絻H比髓腔小1mm左右，在置入的過(guò)程中避免暴力錘擊，以免股骨干發(fā)生骨折；(3)在使用DHS內(nèi)固定時(shí)，根據(jù)骨折情況聯(lián)合應(yīng)用小粗隆部的拉力螺釘和粗隆部的防旋螺釘，以增加固定的穩(wěn)定性；(4)在使用Gamma釘固定時(shí)，先要預(yù)防術(shù)后因上位拉力釘位置過(guò)高切割股骨頭導(dǎo)致頸干角丟失而形成髖內(nèi)翻，因此應(yīng)保持股骨頸上位拉力釘位于股骨頭居中稍偏后，保證股骨頭內(nèi)后側(cè)的支撐力，下位拉力釘緊貼股骨頸下，這樣符合股骨頸傳導(dǎo)載荷的生物力線[15]。本次研究存在以下不足：(1)病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，因此若比較三種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)；(2)三種術(shù)式的難度存在一定差異，主刀醫(yī)生分別由筆者科室不同級(jí)別經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，限于病例數(shù)量，對(duì)結(jié)果造成了一定偏倚，特別是手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥方面，因此在今后的研究中應(yīng)對(duì)術(shù)者進(jìn)行局限以降低偏倚。

綜上所述，對(duì)于老年穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，Gamma釘、PFNA和DHS內(nèi)固定治療均可獲得滿意療效，PFNA和Gamma釘在縮短手術(shù)用時(shí)和減少術(shù)中出血量效果顯著，DHS可使患者早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。然而在選擇上仍要綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)疏松程度和身體一般狀況，特別是對(duì)于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅳ型的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，臨床上應(yīng)首選股骨頭置換。

參考文獻(xiàn)：

[1] Dhamangaonkar AC.Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures Reply[J].J Orthopc Surg，2014，22(1):131-132.

[2] Turgut A，Kalenderer ?，Günaydin B，et al.Fixation of intertrochanteric femur fractures using Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) in the lateral decubitus position without a traction table[J].Acta Orthop Et Traumatol Turcica，2014，48(5):513.

[3] 蘇世先，劉前前，劉真.半髖關(guān)節(jié)置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(3):118-120.

[4] 曾艷，方依婷，程麗佳.老年患者髖部骨折體位護(hù)理的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].解剖學(xué)研究，2015，37(4):295-296.

[5] 夏春明，胡阿威，何正華,等.DHS、LPFP和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(2):197-198.

[6] 黃永棟，趙輝，張?zhí)?PFNA與解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(4):402-404.

[7] 蔣志余，李成存，王強(qiáng)立.三種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(S1):32-33.

[8] 唐天華，譚文成，唐三元,等.經(jīng)皮加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Meta分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23(16):1454-1460.

[9] Upadhyay S，Raza HK.Letter to the editor: Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2014，22(1):130-131.

[10] Vaughn J，Cohen E，Vopat BG，et al.Complications of short versus long cephalomedullary nail for intertrochanteric femur fractures，minimum 1 year follow-up[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(4):665.

[11] 陳魏，廖瑛.股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22(8):723-726.

[12] 魏巍，李強(qiáng)，王廣宏,等.不同手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15(21):4164-4167.

[13] 葉生余.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折48例體會(huì)[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2014，55(2):198-199.

[14] 段文江，陳建民，賈小寶,等.動(dòng)力髖螺釘螺旋刀片結(jié)合抗旋螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(3):260-261.

[15] 張長(zhǎng)青，張春嘯，張文治,等.PFNA與PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評(píng)價(jià)[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11(5):51-54.