小劑量促卵泡生成素在超長方案IVF-ET治療中的臨床觀察

胡毅娜，趙琰，丁濤

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，臨床妊娠率與獲得的成熟卵子數(shù)目以及受精卵子數(shù)目有關，使用適量的促性腺激素(Gn)刺激適量的卵泡生長，從而獲得較好的卵子數(shù)目用于移植而且不發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究工作的熱點。但Gn用量有個體差異，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、基礎促卵泡生成素（FSH）水平、抗苗勒管激素（AMH）水平、B 超基礎竇卵泡情況，以及前次Gn用量等而不同。本研究旨在探討在超長方案促排卵中，不同小劑量FSH啟動劑量的選擇與其最終在IVF-ET治療中的結局觀察，找到最佳個體化啟動劑量，從而更好地指導臨床促排工作。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇江西省婦幼保健院生殖中心2015年1月-2017年5月接受超長方案，小劑量FSH啟動促排卵IVF-ET治療的患者共計5324例，F(xiàn)SH啟始劑量為75IU的病例143例，100IU劑量病例1049例，112.5IU啟始劑量病例4132例。所有患者均為已婚，不孕原因多為輸卵管因素、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、男方少弱畸精子癥以及無精子癥等。

1.2 控制性促排卵方案 應用超長方案于月經來潮第2-3d給予促性腺激素激動劑（GnRHa）3.75mg降調節(jié)，28-30d后查B超及血激素水平，達降調節(jié)標準，應用FSH制劑進行控制性促排卵，F(xiàn)SH啟始劑量根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、基礎FSH水平、AMH值、基礎竇卵泡情況，以及前次FSH用量等而不同。動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及各項血激素值，適當調整Gn用量，至卵泡成熟（超聲實時顯像見雙卵巢內有2個以上卵泡直徑大于18mm）時，當天使用艾澤250μg，36h左右回收卵母細胞，取卵后培養(yǎng)4-6h進行體外受精。

1.3 移植和黃體支持 取卵后常規(guī)IVF或ICSI受精及體外培養(yǎng)3d，選擇優(yōu)質胚胎移植，胚胎移植過程在腹部B超監(jiān)測下進行。移植后每日常規(guī)黃體支持，移植后4周行B超檢查，有妊娠囊及原始心管搏動，確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，所有計量資料均以（x±s）表示，計數(shù)資料以率表示。單因素分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 112.5IU啟始劑量組其年齡，BMI，基礎FSH均高于75IU及100IU劑量組（P<0.05），100IU組年齡及 BMI均高于 75IU組 （P<0.05），基礎FSH比較無明顯差異。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 3組Gn情況比較 112.5IU啟始劑量組Gn天數(shù)明顯低于其他兩組，Gn總量及獲卵數(shù)均高于其他兩組（P<0.001），100IU啟始劑量組Gn天數(shù)低于75IU劑量組，Gn總量及獲卵數(shù)也高于75IU組（P<0.05）。 見表 2。

表2 Gn天數(shù)、Gn量及獲卵數(shù)比較

2.3 3組臨床及實驗室比較 隨著啟始劑量的增加，全胚冷凍率、臨床妊娠率、早期流產率、種植率及優(yōu)胚率逐漸下降，2PN受精率及多胎率逐漸上升，112.5IU啟始劑量組全胚冷凍率明顯低于其它2組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），在2PN受精率上明顯高于另外2組（P<0.05），臨床妊娠率，早期流產率，種植率及優(yōu)胚率均低于75IU組，無統(tǒng)計學差異。100IU組臨床妊娠率（77.4%）高于112.5IU組（71.5%），P=0.001<0.05，有統(tǒng)計學差異。 見表3。3討論

有文獻報道，有生育要求的育齡夫婦中不孕癥的發(fā)病率接近15%[1，2]，不孕對患者身心健康的影響越來越得到社會的關注，而IVF-ET術是目前治療不孕不育癥的常用且重要方法之一，約1.3%-4.2%的不孕癥夫婦可以通過IVF-ET治療獲得妊娠[3，4]，而隨著IVF這種輔助生殖技術的快速發(fā)展，在保證妊娠率的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床關注的重點，選擇最佳的促排卵方案對于患者治療意義重大。在臨床用藥中，如何根據(jù)患者具體情況制定個體化促排卵方案，靈活地選用促排卵藥物與劑量，就變得尤為重要。

黃體期長方案被作為IVF中控制性促排卵的經典標準方案，其弊端包括治療監(jiān)測時間長，Gn用量大、OHSS發(fā)生率高、治療費用高，并因此給患者帶來許多不便，本中心于近年來嘗試使用長效GnRHa應用于臨床降調節(jié)，采用卵泡期超長方案，其優(yōu)勢包括用藥方便、注射次數(shù)少、Gn用量較少、患者來院次數(shù)減少等，隨著臨床經驗的積累，現(xiàn)在臨床妊娠率不斷提高，本文即是回顧性分析中心近兩年來針對卵巢儲備功能條件較好，使用小劑量Gn作為啟始劑量的患者的臨床結局，比較分析以75IU、100IU或者112.5IU作為超長方案啟始劑量的可行性和利弊，以期對臨床工作有所指導和幫助。

分析結果顯示在近兩年多的5324例病例中，使用112.5IU作為啟始劑量的病例數(shù)有4132例，占了77.6%，使用100IU啟動的病例數(shù)有1049例，占比19.7%，75IU的病例數(shù)較少共143例，僅占比2.7%，表1顯示112.5IU啟始劑量組其年齡，BMI，基礎FSH均高于75IU及100IU劑量組，這與平常臨床促排中根據(jù)患者年齡、BMI?；AFSH及竇卵泡數(shù)目選擇Gn劑量是相一致的。但隨著啟始劑量的增加，獲卵數(shù)也是增加的，即表2中所示112.5IU啟始劑量組Gn天數(shù)明顯低于其他兩組，Gn總量及獲卵數(shù)均高于其他兩組。而獲卵數(shù)的增加隨之帶來的就是并發(fā)癥比如OHSS。目前，在治療不孕癥患者的臨床用藥中，一直在探索如何安全使用促性腺激素劑量，來尋求盡量減少并發(fā)癥比如多胎及OHSS的發(fā)生。文章發(fā)現(xiàn)三組不同啟始劑量患者隨著啟始劑量的增加，全胚冷凍率、臨床妊娠率、早期流產率、種植率及優(yōu)胚率逐漸下降，2PN受精率及多胎率逐漸上升，無統(tǒng)計學差異，但有可能與樣本量不夠有關，但100IU組臨床妊娠率高于112.5IU組差異有統(tǒng)計學意義。Cantineau建議使用低劑量Gn來促排卵，原因在于使用低劑量Gn（50-75U/d）與高劑量 Gn（＞75U/d）妊娠率沒有差異，但使用高劑量Gn時多胎妊娠和OHSS發(fā)生率增加[5]。另一研究發(fā)現(xiàn)低劑量Gn比高劑量Gn更能改善妊娠結局，而且兩者周期妊娠率相當，并建議應該減少使用高劑量Gn[6]。因此，在今后的促排卵工作中，可以嘗試適當減少啟動劑量，比如更多的嘗試用100IU代替112.5IU啟動，在保證妊娠率的同時，減少多胎妊娠及OHSS等并發(fā)癥的發(fā)生。

表3 實驗室各參數(shù)比較（%）

參考文獻

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