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    南昌地區(qū)97例輸入性瘧疾流行病學(xué)及臨床特征分析

    2018-05-18 08:49:43王淑梅周婷謝淑華黃艷霞陳宏義
    江西醫(yī)藥 2018年4期
    關(guān)鍵詞:惡性瘧特征分析瘧疾

    王淑梅,周婷,謝淑華,黃艷霞,陳宏義

    (江西省南昌市第九醫(yī)院感染科,南昌 330002)

    瘧疾是一種嚴(yán)重危害人類健康和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的人獸共患寄生蟲病。2013年全球97個(gè)國(guó)家和地區(qū)約33億人口受瘧疾威脅,根據(jù)WHO建議,我國(guó)制定出要在2020年全國(guó)消除瘧疾的政策。南昌地區(qū)是我國(guó)歷史瘧疾高發(fā)區(qū)之一,經(jīng)過(guò)多年積極防治,2012年起已無(wú)本地感染病例,但輸入性病例呈上升趨勢(shì),在全省瘧疾疫情分布仍居前列[1,2]。作者對(duì)南昌地區(qū)97例輸入性瘧疾流行病學(xué)及臨床特征進(jìn)行分析,為制訂南昌地區(qū)瘧疾防治對(duì)策和瘧疾消除提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來(lái)源 收集我院傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中2010年1月至2017年12月上報(bào)的瘧疾病例信息及歸檔病例等資料。

    1.2 方法 運(yùn)用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),并對(duì)病例的蟲種、感染地、人群分布、地區(qū)分布、既往史、時(shí)間分布等流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)、就診過(guò)程進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 疫情概況 97例輸入性瘧疾,死亡1例(1.03%)。實(shí)驗(yàn)室確診病例81例(83.51%),其中間日瘧 20例(24.69%),惡性瘧疾病 34例(41.98%),惡性瘧間日瘧混合感染8例(9.88%),卵形瘧1例(1.23%), 未分型18例 (22.22%);14例臨床診斷病例,2例疑似病例,未檢出瘧原蟲。

    2.2 流行特征

    2.2.1 季節(jié)分布 各月均有瘧疾病例分布,無(wú)明顯季節(jié)特征,1-12 月病例數(shù)分別為 12、8、7、6、12、9、11、5、7、8、8、4 例,1、5 月和 7 月病例數(shù)相對(duì)較多。

    2.2.2 人群分布 97例輸入性瘧疾病例中,男性92例,占94.85%;女性5例,占5.15%。病例主要集中在20-50歲,年齡最小2歲,最大68歲。病例最多的年齡組為41歲-組,36例(37.11%),其次為31歲-組,25例(25.77%),21歲-組 20例,(20.62%),3個(gè)年齡組病例占總病例數(shù)的83.51%。病例職業(yè)居前是:農(nóng)民 61例 (62.89%),工人 20例(20.62%),兩者累計(jì)占83.51%,均為隨勞務(wù)公司出國(guó)務(wù)工,商務(wù)、旅游和探親也有報(bào)告。

    2.2.3 輸入地調(diào)查 97例輸人性病例中有94例的感染地在非洲,占全部病例的96.91%;3例感染地在亞洲,占3.09%。

    2.3 臨床特點(diǎn)

    2.3.1 臨床表現(xiàn)及體征 97例患者均有發(fā)熱,絕大多數(shù)有畏寒寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀,詳見(jiàn)表1。

    2.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):14例(14.43%)紅細(xì)胞及血紅蛋白降低,其中8例輕度貧血,3例中度貧血,3例重度貧血,血紅蛋白最低為48g/L;13例(13.40%)白細(xì)胞降低,8 例(8.25%)升高;11例血小板(11.34%)降低,最低 11×109/L。尿常規(guī):尿蛋白陽(yáng)性18例(18.56%),尿潛血8例(8.25%)。血清生化檢查:35 例(36.08%)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高,以AST升高為主,最高為387U/L;總膽紅素升高 49例(62.03%),最高 268.4mmol/L;20 例(20.62%)血肌酐、尿素氮升高,血肌酐最高為795μmmol/L、尿素氮最高為52.68mmol/L。

    表1 臨床表現(xiàn)及體征

    2.3.3 影像學(xué)檢查 彩超顯示34例(35.05%)脾腫大,4例(4.12%)肝腫大。 15例(16.46%)胸部 DR片或CT片異常,其中肺部炎癥8例,胸腔微量積液7例。

    2.3.4 并發(fā)癥及診斷情況 并發(fā)腦型瘧7例(7.22%),黑尿熱 2例(2.06%),嚴(yán)重肝損 13例(13.40%),急性腎衰2例。就診當(dāng)日診斷為瘧疾的病例有 20例(20.62%);1-9d內(nèi)診斷的 61例(62.89%);大部分病例在就診10d內(nèi)診斷為瘧疾(83.51%)。

    2.3.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有確診瘧疾患者均使用蒿甲醚注射劑型,首劑160mg,肌注,以后每天80mg,連用5d。33例(34.02%)在治療1d后體溫正常,20例(20.62%)在治療2d后體溫正常,最長(zhǎng)體溫正常的時(shí)間為7d。重癥患者,同時(shí)給予對(duì)癥和支持治療,15d后再進(jìn)行1個(gè)療程的以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型(以下簡(jiǎn)稱ACT)鞏固性治療。治愈94例(96.91%),2例病例拒絕在我院治療,死亡1例(1.03%)。其中有3例惡性瘧及1例惡性瘧間日瘧混合感染患者出院后不到1月出現(xiàn)再燃,2次入院給予2個(gè)療程ACT治療后痊愈;1例間日瘧出院2個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā),也給予2個(gè)療程ACT治療后痊愈。未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)二代病例。

    3 討論

    南昌地區(qū)在歷史上曾是以中華按蚊為主要傳瘧媒介的瘧疾高發(fā)地區(qū)。經(jīng)過(guò)幾十年的不懈努力,瘧疾發(fā)病率逐年下降。1997年以來(lái),整個(gè)江西省瘧疾發(fā)病率控制在0.2/10萬(wàn)以內(nèi),病例呈散發(fā)、偶有聚集性疫情,2012年后未有本地感染病例報(bào)告[1-3],按WHO消除瘧疾的標(biāo)準(zhǔn),南昌地區(qū)瘧疾防控工作已經(jīng)進(jìn)入消除階段。輸入性瘧疾已成為當(dāng)前消除瘧疾的主要問(wèn)題,我省傳瘧媒介及引起傳播的環(huán)境并未發(fā)生根本改變,存在發(fā)生繼發(fā)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而南昌地區(qū)的青山湖區(qū)是位于全省瘧疾傳播風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)前10位的縣(市、區(qū))[4]。本土瘧疾以間日瘧為主,而輸入性瘧疾以惡性瘧為主[5-7]。我院收治的81例實(shí)驗(yàn)室輸入性瘧疾病例,均經(jīng)過(guò)省級(jí)瘧疾診斷參比實(shí)驗(yàn)室復(fù)核及分型,為了保證分型的準(zhǔn)確與及時(shí),2012年開始每個(gè)樣本均同時(shí)采用涂片鏡檢、巢式PCR 2種方法檢測(cè),保證了瘧疾診斷的準(zhǔn)確性。其中惡性瘧42例(42/81),占51.85%。

    本組患者以男性青壯年(94.85%)為主;病例主要集中在 20~40歲,占83.51%;94例(96.91%)患者均有到非洲等高瘧區(qū)務(wù)工、探親等流行病史,3例有至東南亞國(guó)家旅游史。其主要原因是南昌地區(qū)勞務(wù)輸出地主要是非洲安哥拉、喀麥隆、埃塞俄比亞、坦桑尼亞、赤道幾內(nèi)亞等國(guó)。病例呈全年分布,1、5月和7月病例數(shù)相對(duì)較多,但無(wú)明顯季節(jié)性變化特征,這主要是由于輸入性瘧疾疫源地多在非洲,東南亞等熱帶地區(qū),一年四季均可為疫區(qū)。且1月、7月為我國(guó)的春節(jié)及暑期,務(wù)工人員大量回國(guó)導(dǎo)致輸入性病例增多,這些流行特征與其他省市報(bào)道一致[5-7]。與瘧疾控制階段的流行特征大有差異[8,9]。

    97例病例均有發(fā)熱,絕大多數(shù)(92.78%)有畏寒寒戰(zhàn),但周期性發(fā)熱、汗出緩解不明顯,考慮與大多數(shù)病例為惡性瘧,癥狀發(fā)作不規(guī)律有關(guān),這也就導(dǎo)致在基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)欠缺容易誤診。尤其有些重癥病例出現(xiàn)肝損腎損更容易誤診[10]。

    本組研究病例大部分(83.51%)在發(fā)病10d內(nèi)確診為瘧疾。病例從發(fā)病到確診時(shí)間的長(zhǎng)短主要取決于感染瘧原蟲的種類、前驅(qū)癥狀的嚴(yán)重程度、患者的意識(shí)以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等。我院為三甲傳染病??漆t(yī)院,對(duì)輸入性瘧疾診治經(jīng)驗(yàn)豐富,患者就診詢問(wèn)流行病學(xué)史史,得知來(lái)自非洲或東南亞這些疫區(qū)時(shí)均會(huì)給予厚、薄血膜檢測(cè)瘧原蟲,所以確診時(shí)間短,誤診基本都是在基層醫(yī)院。

    按照《消除瘧疾技術(shù)方案(2011年版)》規(guī)范治療,其中間日瘧采取氯喹伯氨喹八日療法,無(wú)效時(shí)用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型 (以下簡(jiǎn)稱ACT)進(jìn)行治療。惡性瘧采用ACT進(jìn)行治療。我院治療瘧疾基本采用蒿甲醚注射劑治療,患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間很短,絕大多數(shù)(54.64%)在治療的2d內(nèi)體溫正常,這與青蒿素類藥物起效快,作用強(qiáng)有關(guān)[11,12]。重癥病例在抗瘧治療的基礎(chǔ)上采取對(duì)癥支持治療,根據(jù)病情給予護(hù)肝、護(hù)腎、輸血、血液透析等綜合治療,94例(96.91%)治愈。出現(xiàn)1例死亡病例,主要是在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院未及時(shí)診斷及使用抗瘧藥物治療,患者至我院就診時(shí)已是意識(shí)障礙,表現(xiàn)為腦型瘧癥狀,直接入住ICU,經(jīng)過(guò)強(qiáng)有力的抗瘧治療、呼吸機(jī)輔助呼吸、CRRT治療仍舊搶救失敗,最后死于并發(fā)癥。惡性瘧潛伏期短,進(jìn)展快,容易發(fā)生重癥危及生命,所以早期診斷、早期治療及對(duì)癥處理至關(guān)重要[13,14]。

    消除瘧疾是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作,需采取綜合性的防制策略。加強(qiáng)對(duì)基層臨床醫(yī)生尤其是內(nèi)科和感染科醫(yī)生及檢驗(yàn)人員的培訓(xùn),加強(qiáng)輸入病例監(jiān)測(cè)、提高早期診治率,能有效提高治愈率,改善預(yù)后。

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