血液凈化治療重癥藥疹的臨床療效評價(jià)

羅洋

(江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，九江 332000)

藥物的不良反應(yīng)類型包括多種，其中皮膚藥物的不良反應(yīng)就占30%-45%，而這其中2%-7%是嚴(yán)重的不良反應(yīng)[1]，即稱重癥藥疹 (severe drug eruption，SDE)，近年來發(fā)病有增多趨勢，包括重癥多形紅斑型(Steven-JohnsonSyndrome，SJS)、中毒性表皮壞死松解癥 (toxic epidelmal necrolvsis，TEN)，剝脫性皮炎型(exfoliative dermatitis，ED)和藥物超敏反應(yīng)綜合征 (drug hypersensitivity syndrome，DHS)，其發(fā)病率并不高，一旦發(fā)病，病情危重，病死率很高[2]，SJS的病死率約為10%，TEN約為30%[3]，DHS的病死率約為10%[4]。重癥藥疹表現(xiàn)為廣泛皮膚粘膜受損，嚴(yán)重者常合并多器官功能的損害，其中以肝功能損傷最多見[5，6]，而重癥藥疹的死亡原因大多為內(nèi)臟器官功能的衰竭，并有報(bào)道顯示，伴腎功能異常的患者預(yù)后較差[7]。其治療方法是綜合治療，包括大劑量激素的使用、免疫球蛋白的輸注、連續(xù)性血液凈化治療、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等一般對癥治療，而連續(xù)性血液凈化治療是臨床治療重癥藥疹的重要方法，但因其治療費(fèi)用昂貴及操作技術(shù)要求使其運(yùn)用起來受到一定的限制，但如今已越來越多的在ICU病房開展。連續(xù)性血液凈化治療具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、有效糾正水電酸堿紊亂、利于營養(yǎng)支持及良好的清除炎癥介質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)，從而可以提高危重病例的治療效果。周龍珍[8]等研究可發(fā)現(xiàn)連續(xù)性血液凈化治療可以提高危重患者的療效?，F(xiàn)對其治療重癥藥疹的效果進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月-2017年8月于本院接受治療的48例重癥藥疹患者作為研究對象，分為對照組和觀察組，各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)重癥藥疹診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷，對患者發(fā)病前所使用的藥物情況進(jìn)行分析，了解導(dǎo)致患者發(fā)病的藥物源。在經(jīng)過潛伏期后，當(dāng)患者出現(xiàn)臟器、皮膚損傷和全身中毒性等癥狀時(shí)，以及根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴短期（72h內(nèi)）放棄治療或死亡者；⑵具有嚴(yán)重心肺或肝腎疾病者；⑶患有嚴(yán)重的免疫功能缺陷、惡性腫瘤或感染性疾病者；⑷嚴(yán)重的凝血功能障礙者。觀察組男l(wèi)4例，女10例，年齡 41-68歲，平均年齡(56.8±6.5)歲；對照組男11例，女13例，年齡45-67歲，平均年齡(57.1±5.6)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組：行常規(guī)治療。即停止使用致病或可疑致病的藥物，給予糖皮質(zhì)激素抗炎（根據(jù)病情嚴(yán)重程度）、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、保護(hù)臟器功能等對癥支持治療，若皮膚有破潰或糜爛者局部外用藥物促進(jìn)愈合。觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)治療，在股靜脈處進(jìn)行穿刺，留置雙腔靜脈導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路。采用連續(xù)腎臟替代治療機(jī)(CRRT機(jī))對患者進(jìn)行CVVH治療，所采用的濾器為貝朗颶風(fēng)膜透析器，均使用前稀釋法，血液流量設(shè)定160-220ml/min（根據(jù)患者具體病情進(jìn)行調(diào)整），置換液速度設(shè)定為2600ml/h?；颊呔谌朐?4h內(nèi)進(jìn)行CVVH治療，連續(xù)治療5-7d，必要時(shí)更換濾器。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的平均住院時(shí)間、30d病死率、多器官功能衰竭(MODS)發(fā)生率、炎性因子及臟器損傷等指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組平均住院時(shí)間為(18.62±2.74)d，明顯低于對照組的 (23.37±4.28)d。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01)。

2.2 兩組患者30d病死率比較對照組死亡2例，好轉(zhuǎn)22例，病死率8.33%(2/24)，觀察組患者死亡1例，好轉(zhuǎn)23例，病死率4.17%(1/24)，兩組患者的病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05)。

2.3 兩組患者多器官功能衰竭 (MODS)發(fā)生率比較，對照組出現(xiàn)多器官功能衰竭16例，觀察組出現(xiàn)多器官功能衰竭8例，兩組患者的多器官功能衰竭(MODS)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05)。

2.4 兩組患者血清炎性因子指標(biāo)比較 治療前兩組無顯著性差異。治療7d后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均下降(P＜0．05)；觀察組 TNF-α、IL-6 及 CRP 治療前后差值與對照組治療前后差值比較，觀察組下降速度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 對照組與觀察組血清炎性因子指標(biāo)比較

表1 對照組與觀察組血清炎性因子指標(biāo)比較

時(shí)間治療前治療后7d組別對照組觀察組對照組觀察組n TNF-α(ng/L)24 24 24 24 38.88±13.25 39.12±11.20 27.45±10.90 21.13±11.33 IL-6(ng/L) CRP(mg/L)503±105 507±112 367±87 276±98 41.88±15.67 43.49±16.75 27.40±9.05 10.54±8.95

2.5 兩組患者器官功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者 ALT、Cr及 CK-MB 比較均無明顯差異(P＞0．05)；治療7d后，兩組患者ALT、Cr及CK-MB與治療前比較均下降(P＜0．05)；觀察組 ALT、Cr及 CK-MB 治療前后差值與對照組治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表 2。

表2 對照組與觀察組各臟器功能指標(biāo)比較

表2 對照組與觀察組各臟器功能指標(biāo)比較

時(shí)間治療前治療后7d組別對照組觀察組對照組觀察組n ALT(U/L)24 24 24 24 108.47±34.15 111.23±38.75 68.46±24.28 41.71±20.75 Cr(umol/L)CK-MB(ng/ml)131.52±37.47 135.28±43.85 71.38±20.15 47.63±34.24 6.63±1.75 6.72±1.89 4.03±1.23 2.12±2.36

3 討論

目前，重癥藥疹的發(fā)病機(jī)制不是十分清楚，一般可分為免疫介導(dǎo)機(jī)制及非免疫介導(dǎo)機(jī)制。由于重癥藥疹患者免疫狀態(tài)的復(fù)雜性，臨床上可通過監(jiān)測免疫相關(guān)的指標(biāo)以達(dá)到早期評估患者的免疫功能及病情嚴(yán)重性，其中炎性因子 （IL-6、TNF-α等）可參與重癥藥疹的免疫反應(yīng)，參加藥物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病過程，早期研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在SJS/TEN患者皮損處呈強(qiáng)陽性表達(dá)，推測其參與SJS/TEN的表皮壞死過程[9，10]，同樣IL-6也可參與皮膚的炎性反應(yīng)過程。血液凈化治療可以對血液中的炎性因子以吸附和對流的方法將體內(nèi)的炎性因子進(jìn)行有效的清除，而且可以將已經(jīng)去除炎性因子的血液重新輸入到患者體內(nèi)[11-13]，及時(shí)有效的清除炎癥介質(zhì)及致敏源，控制過度的免疫應(yīng)答反應(yīng)。本研究表明，CVVH治療用于重癥藥疹患者可明顯降低炎性因子TNF-α、IL-6及CRP的表達(dá)，這與溫海洋[14]等人的研究結(jié)果一致，宋波[15]的研究結(jié)果也認(rèn)為血液濾過治療能用體外治療方法清除創(chuàng)傷應(yīng)激激素及炎癥介質(zhì)、減輕創(chuàng)傷反應(yīng)程度并縮短創(chuàng)傷反應(yīng)時(shí)間；CVVH治療用于重癥藥疹患者還能改善患者的臟器功能損傷、減少多臟器功能衰竭的發(fā)生率，目前國內(nèi)關(guān)于此方面的研究報(bào)道甚少。CVVH治療對重癥藥疹的治療有一定的作用，可提高重癥藥疹患者的治療有效率，降低死亡率，明顯縮短患者的平均住院時(shí)間，但其也受到一定的限制如費(fèi)用高、設(shè)備及掌握其操作等?？偠灾狙芯勘砻鳎Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加CVVH治療用于重癥藥疹患者較單純常規(guī)治療有其優(yōu)勢及顯著效果，但其治療效果也與年齡因素有關(guān)，根據(jù)駱肖群等[16]人報(bào)道，死亡患者的年齡明顯大于存活者，年齡也是影響療效的一個(gè)重要因素。CVVH治療因其高昂的費(fèi)用及有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)，目前在臨床上仍受到一定的限制。由于本研究樣本量有限，尚需要開展大樣本隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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