心理治療中非意愿事件的表現(xiàn)與對(duì)策

伍 翀，楊 峘，劉博雯，曹玉萍

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，國(guó)家精神心理疾病臨床研究中心，精神疾病診療技術(shù)工程實(shí)驗(yàn)室，湖南省精神病學(xué)與精神衛(wèi)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410011 *通信作者：曹玉萍，E-mail：caoyp001@csu.edu.cn)

非意愿事件(unwanted events，UEs)是指來(lái)訪者在心理治療過(guò)程中或治療后所經(jīng)歷的負(fù)性事件，這些事件引起了來(lái)訪者直接或間接的軀體和心理的癥狀以及對(duì)來(lái)訪者的家庭、社會(huì)和職業(yè)功能等產(chǎn)生了負(fù)面影響[1-2]。心理治療中的UEs容易被臨床治療師忽視，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外心理治療中UEs的表現(xiàn)、分類(lèi)及對(duì)策進(jìn)行綜述，為減少和預(yù)防心理治療UEs的發(fā)生提供參考。

1 心理治療非意愿事件的主要表現(xiàn)

UEs的表現(xiàn)復(fù)雜，諸如病恥感、治療依賴、新癥狀的產(chǎn)生，在治療過(guò)程中來(lái)訪者出現(xiàn)主要功能的下降、治療無(wú)效、治療被迫中止和人際關(guān)系困難等均應(yīng)歸屬于UEs[3-4]。Linden[5]在《心理治療非意愿事件-治療負(fù)效應(yīng)評(píng)估清單》中，將心理治療中UEs的主要表現(xiàn)歸納為以下幾類(lèi)。

1.1 短期不良反應(yīng)

心理治療可能誘發(fā)來(lái)訪者出現(xiàn)強(qiáng)烈而短暫的不適感。如現(xiàn)實(shí)暴露療法可引起來(lái)訪者焦慮情緒短時(shí)加重。雖然不少治療師認(rèn)為短暫不適感的增加是心理治療過(guò)程中不可避免的，但來(lái)訪者可能并未做好心理準(zhǔn)備而提前結(jié)束治療，這可能導(dǎo)致來(lái)訪者在未來(lái)遇到困難時(shí)，不愿尋求心理治療師的幫助。

1.2 治療無(wú)效

進(jìn)入治療后未得到任何積極的效果。因?yàn)榻邮軣o(wú)效治療會(huì)浪費(fèi)來(lái)訪者的時(shí)間與精力，妨礙其獲得有效治療的機(jī)會(huì)，而且可能引起來(lái)訪者的無(wú)助感。

1.3 治療進(jìn)展過(guò)緩

治療師技術(shù)不熟練或未選擇最佳治療方法均可能引起治療進(jìn)展過(guò)緩?；蛘撸词箒?lái)訪者治療后有所好轉(zhuǎn)，但若他們?cè)究山邮芰硪环N更有效的治療，則當(dāng)前的治療措施也是不利的，因?yàn)樵撝委熝泳徚藖?lái)訪者的康復(fù)。

1.4 病情惡化

一些來(lái)訪者治療后情況更差，出現(xiàn)如失眠、低自尊和疾病角色加重等新癥狀。應(yīng)注意鑒別這是治療引起的病情惡化還是疾病本身的發(fā)展過(guò)程。

1.5 治療依賴

來(lái)訪者對(duì)治療產(chǎn)生依賴，把治療師當(dāng)作“生活導(dǎo)師”，沒(méi)有治療師的建議則無(wú)法獨(dú)立作出選擇，使治療次數(shù)增加且不愿結(jié)束。

1.6 影響其他領(lǐng)域功能

主要是來(lái)訪者的家庭、社會(huì)和工作等重要領(lǐng)域功能受到影響，如人際交往能力、工作和照顧家庭的能力或產(chǎn)生病恥感等。

2 心理治療非意愿事件的分類(lèi)

2.1 與治療關(guān)聯(lián)分類(lèi)

Linden[5]根據(jù)與治療有無(wú)關(guān)聯(lián)，將UEs分為治療誘發(fā)反應(yīng)(treatment-emergent reactions，TERs)和與治療無(wú)關(guān)的UEs。前者又可分為治療負(fù)效應(yīng)(adverse treatment reactions，ATRs)、治療實(shí)施不當(dāng)(malpractice reaction，MPR)和非倫理行為(unethical conduct)。見(jiàn)圖1。

ATRs是指在正確、規(guī)范的治療下發(fā)生的UEs。其特點(diǎn)如下：①非意愿性，即不希望在治療過(guò)程中發(fā)生的；②由治療所致；③治療選擇與過(guò)程是正確和規(guī)范的。在某些情況下，治療負(fù)效應(yīng)可能是不可避免或必然發(fā)生的，如治療中的哭泣。而MPR則是由于治療師選擇了錯(cuò)誤的治療方法或錯(cuò)誤、不熟練地施行治療措施而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。此時(shí)治療方法本身與負(fù)性事件無(wú)關(guān)，類(lèi)似于藥物治療中的用藥錯(cuò)誤和藥物中毒[5]。

圖1 心理治療非意愿事件的分類(lèi)

2.2 與治療師-來(lái)訪者聯(lián)盟相關(guān)的UEs

心理治療產(chǎn)生療效是通過(guò)基本治愈機(jī)制和特殊治愈機(jī)制產(chǎn)生的?；镜闹斡鷻C(jī)制與治療施行的方式關(guān)系不大，它是在治療原理與技巧之外無(wú)形中產(chǎn)生的治療效果[6]，包括治療師對(duì)來(lái)訪者的關(guān)心、來(lái)訪者對(duì)治療師的信任，讓來(lái)訪者視其為精神后盾等，這些非特殊性因素往往在不知不覺(jué)中發(fā)揮出很大的作用，不管基于哪種治療流派，均積極發(fā)揮其基本治愈機(jī)制。而特殊治愈機(jī)制是指治療師利用治療原理與技巧，有意執(zhí)行某種治療方法，希望產(chǎn)生特別的療效，治療師應(yīng)有目的地讓其發(fā)揮作用，與來(lái)訪者之間產(chǎn)生良性互動(dòng)，給來(lái)訪者帶來(lái)脫離痛苦的信念與機(jī)會(huì)[7]。

研究顯示，心理治療療效中60%是基本治愈機(jī)制所致，特殊治愈機(jī)制和來(lái)訪者本人的因素各占20%。無(wú)論何種機(jī)制，均是通過(guò)治療師與來(lái)訪者之間積極有效的交流實(shí)現(xiàn)的。治療師任何言行、包括非語(yǔ)言交流均可能對(duì)來(lái)訪者產(chǎn)生影響，差別只在于這種互動(dòng)是否有利于來(lái)訪者[8]。

治療聯(lián)盟正是基本機(jī)制的具體表現(xiàn)，建立良好的治療聯(lián)盟是心理治療的核心內(nèi)容。治療聯(lián)盟不僅是治療師與來(lái)訪者之間的紐帶，也需要雙方對(duì)治療任務(wù)和治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，具有協(xié)作性質(zhì)[9]。治療大部分的收益來(lái)源于一個(gè)良好的治療聯(lián)盟關(guān)系。不良或過(guò)于“融洽”的治療關(guān)系均可能對(duì)治療產(chǎn)生不利。比如治療師的嚴(yán)厲僵化、緊張、挑剔等特點(diǎn)以及心理治療的過(guò)分結(jié)構(gòu)化、不恰當(dāng)?shù)囊魄榻忉尯筒缓蠒r(shí)宜的沉默對(duì)治療聯(lián)盟均有消極影響[10]。而過(guò)于“融洽”的治療關(guān)系也可引起UEs。比如導(dǎo)致來(lái)訪者對(duì)心理治療的依賴性，類(lèi)似藥物的“戒斷癥狀”，雖然來(lái)訪者的癥狀明顯改善，但治療結(jié)束后，來(lái)訪者要求進(jìn)行更多的治療會(huì)談，脫離了治療師，他們甚至無(wú)法為自己的生活做決定，他們將治療師當(dāng)作自己的“人生導(dǎo)師”。因此，治療師需引導(dǎo)來(lái)訪者培養(yǎng)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，避免承擔(dān)來(lái)訪者行為或生活狀況的責(zé)任。治療周期過(guò)長(zhǎng)也是產(chǎn)生依賴的重要因素。

同時(shí)，治療師應(yīng)當(dāng)避免與患者進(jìn)入朋友關(guān)系、商業(yè)關(guān)系甚至性關(guān)系。這類(lèi)關(guān)系對(duì)治療不利，且有倫理、法律上的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 與治療技術(shù)相關(guān)的UEs

2.3.1 潛在有害治療

Lilienfeld[11]通過(guò)分析研究文獻(xiàn)，認(rèn)為某些療法，包括實(shí)證支持療法對(duì)不少來(lái)訪者可產(chǎn)生消極后果，并將其總結(jié)為“潛在有害治療(potentially harmful treatment, PHTs)”。PHTs是指與不良事件發(fā)生相關(guān)或在某些情況下邏輯推斷可能會(huì)導(dǎo)致不良事件的心理治療措施，并提出其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①治療對(duì)來(lái)訪者或其周?chē)巳涸斐尚睦砘蜍|體上的有害效應(yīng)；②這種有害效應(yīng)是持久的，而不僅是治療過(guò)程中的短期癥狀?lèi)夯?；③治療的有害效?yīng)能被獨(dú)立的研究團(tuán)隊(duì)所重復(fù)驗(yàn)證。

同時(shí)，將PHTs分為兩個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)，對(duì)部分來(lái)訪者極可能有害(probably harmful for some individuals)；Ⅱ級(jí)，對(duì)部分來(lái)訪者可能有害(possibly harmful for some individuals)[11]。見(jiàn)表1。有學(xué)者認(rèn)為這可能是對(duì)實(shí)證支持療法的補(bǔ)充，但也有人懷疑在隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)中發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)是否與現(xiàn)實(shí)相符[12]，因?yàn)樾睦碇委熞笾委煄熞砸环N近于“刻板”的方式實(shí)施治療，這與真實(shí)的治療過(guò)程相比，就像在駕校參加考試與真正在外開(kāi)車(chē)相比較，兩者相去甚遠(yuǎn)。

原本這些療法經(jīng)過(guò)實(shí)證研究證實(shí)了對(duì)相應(yīng)疾病的療效，PHT的說(shuō)法讓臨床治療師在運(yùn)用這些方法時(shí)，應(yīng)注意相應(yīng)UEs的發(fā)生，防患于未然。同時(shí)，也說(shuō)明了建立評(píng)估與反饋系統(tǒng)的重要性(下文有具體介紹)，及時(shí)調(diào)整治療方案，早期識(shí)別UEs。

表1 潛在有害療法的暫定清單[11]

注：RCTs，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；DID，身份解離障礙；DARE，藥物濫用與抵制教育

2.3.2 誤診

來(lái)訪者在接受心理治療之前，首先需要臨床醫(yī)生仔細(xì)排除其他器質(zhì)性疾病或藥源性疾病導(dǎo)致的精神癥狀。

例如一位55歲的來(lái)訪者主訴失眠、氣促、乏力和注意力難以集中，他認(rèn)為是工作量太大引起的。心理治療師表示贊同，并將治療側(cè)重于壓力管理。在治療過(guò)程中，來(lái)訪者辭去了工作。而經(jīng)過(guò)近一年的心理治療后，來(lái)訪者被診斷為多發(fā)梗塞性癡呆[5]。在這個(gè)案例中，由于治療師沒(méi)有按照規(guī)范的診斷流程，不僅延誤了患者最佳治療時(shí)機(jī)，還面臨醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療師需要對(duì)疾病診斷進(jìn)行等級(jí)排列，首先按疾病癥狀嚴(yán)重性的金字塔排列方式分清主次，再?gòu)慕鹱炙敹伺懦渌黝?lèi)疾病。

2.3.3 闡釋技術(shù)

闡釋技術(shù)是指在心理治療中，心理治療師運(yùn)用心理學(xué)理論分析來(lái)訪者的思想、情感和行為，這些心理成分存在于來(lái)訪者的體驗(yàn)之中，但來(lái)訪者并未充分意識(shí)。在闡釋過(guò)程中，可能會(huì)“強(qiáng)加”某種使來(lái)訪者十分難以接受的說(shuō)法，以引起強(qiáng)烈的擾動(dòng)，如暗示分離轉(zhuǎn)換障礙患者“正是因?yàn)榛颊弑救碎L(zhǎng)期獲得好處，所以疾病才一直不好”。

理論解釋還可能誘導(dǎo)錯(cuò)誤記憶的發(fā)生，比如夸大甚至是對(duì)童年性虐待經(jīng)歷的錯(cuò)誤記憶。理論假設(shè)易變成來(lái)訪者的信念，甚至是“記憶”[13]。

2.3.4 治療目標(biāo)的選定

治療目標(biāo)的選定和對(duì)治療結(jié)果的評(píng)估需要全面考慮來(lái)訪者的情況。對(duì)來(lái)訪者最關(guān)鍵問(wèn)題的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)或未能正確評(píng)估來(lái)訪者重要的人格特征均可能導(dǎo)致治療失敗。因此，并非靶癥狀的改善就是治療的成功。當(dāng)治療使來(lái)訪者的靶癥狀改善而其他癥狀?lèi)夯委煄燀氉屑?xì)考慮治療的成本收益比，以及是否存在整體狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.4 與來(lái)訪者相關(guān)的UEs

2.4.1 非正常的期望與治療態(tài)度

大部分來(lái)訪者對(duì)心理治療的期望值較高。這種期望來(lái)自于來(lái)訪者對(duì)心理治療提前勾畫(huà)的標(biāo)準(zhǔn)，包括對(duì)治療成功的期待、來(lái)訪者對(duì)本人和咨詢師雙方在治療中扮演的角色、咨詢偏好、治療方法的期待以及咨詢師個(gè)人特征。其中，療效期望是引起來(lái)訪者改善的首要因素，治療結(jié)果中15%的變異可由此解釋[15]。

因此，若來(lái)訪者對(duì)治療失去了信心與期望，將會(huì)失去堅(jiān)持治療的動(dòng)力，使治療提前結(jié)束。此外還可能出現(xiàn)治療關(guān)系緊張、癥狀未改善或惡化等。

2.4.2 不了解治療原理及正常治療周期

雖然來(lái)訪者對(duì)治療效果抱以正面期待是有利的，但盲目的樂(lè)觀也可能導(dǎo)致不良預(yù)后[16]。此外，如果來(lái)訪者認(rèn)為治療效果與治療次數(shù)呈線性正相關(guān)，當(dāng)治療進(jìn)入瓶頸期，來(lái)訪者則會(huì)認(rèn)為治療已失效。這些現(xiàn)象可使來(lái)訪者對(duì)治療失去信心或產(chǎn)生期望與現(xiàn)實(shí)的落差感。研究表明，來(lái)訪者期望治療持續(xù)時(shí)間能預(yù)測(cè)實(shí)際治療時(shí)間，進(jìn)而可能導(dǎo)致治療過(guò)早終止[17]。

3 如何減少心理治療中的非意愿事件

3.1 治療師方面

3.1.1 臨床督導(dǎo)

臨床督導(dǎo)(clinical supervision)是資深的治療師協(xié)助該領(lǐng)域的下級(jí)或初級(jí)工作者工作能力提升的一種具有評(píng)價(jià)性、長(zhǎng)期性工作，旨在促進(jìn)治療師專(zhuān)業(yè)能力的提高并確保來(lái)訪者健康利益的干預(yù)活動(dòng)。若督導(dǎo)者能合理發(fā)揮自己的職能，就可以幫助新手治療師預(yù)防和減少心理治療中UEs的發(fā)生[18]。

3.1.2 同伴督導(dǎo)小組

同伴督導(dǎo)小組(Peer group)是指一組同行在一起討論他們有關(guān)治療的各種情感體驗(yàn)。參加同行小組討論的成員處于平等地位。

同伴督導(dǎo)小組強(qiáng)調(diào)互相支持(專(zhuān)業(yè)支持與情感支持)。參加同伴督導(dǎo)小組可以通過(guò)減少因孤立、職業(yè)倦怠和處理困難的來(lái)訪者而產(chǎn)生的壓力進(jìn)而提高治療效力[19-20]，提升歸屬感、成就感等積極情感[21]。心理治療不僅是一種專(zhuān)業(yè)活動(dòng)，也會(huì)引起治療者的情感體驗(yàn)。治療師在心理治療過(guò)程中常常需要處理許多負(fù)性情緒，缺乏情感支持的治療師可能是非常危險(xiǎn)的。甚至有人認(rèn)為，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)支持的治療師，不是真正的心理治療專(zhuān)業(yè)人員。

3.1.3 繼續(xù)教育

在我國(guó)，之前心理咨詢師的考試門(mén)檻仍較低。其他專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷都在取得正規(guī)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)后即可報(bào)名參加三級(jí)心理咨詢師考試，心理治療師職業(yè)素質(zhì)良莠不齊。

在美國(guó)，從事心理咨詢與治療工作主要有四類(lèi)人員：執(zhí)業(yè)臨床社工、執(zhí)業(yè)臨床專(zhuān)業(yè)咨詢師、執(zhí)業(yè)臨床心理學(xué)家和精神醫(yī)學(xué)博士。他們均必須在大學(xué)附屬醫(yī)院精神科和社區(qū)心理健康服務(wù)中心完成心理咨詢與治療的實(shí)踐訓(xùn)練。具有心理學(xué)博士學(xué)位者接受1 000個(gè)工作小時(shí)或大約一年的臨床督導(dǎo)心理咨詢與治療實(shí)踐訓(xùn)練，然后通過(guò)考試獲取執(zhí)業(yè)資格，每年需要30～50分的繼續(xù)教育學(xué)分，每?jī)赡曛匦律暾?qǐng)執(zhí)業(yè)資格。

我國(guó)目前以非學(xué)歷培訓(xùn)為主，多為短期培訓(xùn)，與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家需接受正規(guī)的學(xué)歷教育和長(zhǎng)時(shí)間的繼續(xù)專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)相差甚遠(yuǎn)。

3.1.4 監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng)

Lambert開(kāi)展了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)十年聚焦來(lái)訪者的研究，在來(lái)訪者每次開(kāi)始治療前，簡(jiǎn)單詢問(wèn)他們對(duì)治療進(jìn)程的感覺(jué)和對(duì)療效的評(píng)價(jià)，并將反饋結(jié)果與平均水平比較，判斷其處于“正軌”還是“脫軌”狀態(tài)。若識(shí)別出療效不佳的來(lái)訪者，研究者會(huì)要求來(lái)訪者完成隨后的問(wèn)卷調(diào)查來(lái)尋找引起問(wèn)題的原因(如與治療師的關(guān)系、動(dòng)機(jī)和社會(huì)支持等)，接下來(lái)會(huì)將監(jiān)測(cè)結(jié)果和診療建議反饋給治療師，為臨床治療提供方向。這種監(jiān)控反饋系統(tǒng)可以將不良后果發(fā)生率由10%降低至5%左右，部分原因是由于治療師通常不認(rèn)為來(lái)訪者會(huì)出現(xiàn)惡化的后果，通過(guò)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)反饋可提高治療師對(duì)此的重視[22]。一項(xiàng)Meta分析亦顯示，在每次治療結(jié)束后，使用標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)卷調(diào)查來(lái)訪者的治療效果并及時(shí)將未達(dá)到預(yù)期療效的信息反饋給治療師，與無(wú)反饋組相比，反饋組癥狀?lèi)夯蕼p少了4%～8%[23]。Lambert把監(jiān)控反饋系統(tǒng)比作高血壓患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓一樣重要[12]。

3.2 來(lái)訪者方面

3.2.1 幫助來(lái)訪者進(jìn)行自我調(diào)整

治療開(kāi)始前，應(yīng)鼓勵(lì)來(lái)訪者主動(dòng)與治療師交流并了解治療相關(guān)信息，共同制定治療目標(biāo)。來(lái)訪者可了解治療所涉及的內(nèi)容，并對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的特殊情況提前預(yù)知，減少或避免不必要的擔(dān)心[24]。

3.2.2 向來(lái)訪者解釋治療原理

首次治療時(shí)，治療師可以向來(lái)訪者解釋引起困擾的根源、治療原理，采用特定的干預(yù)幫助他們解決問(wèn)題。當(dāng)來(lái)訪者相信治療技術(shù)可能給他們帶來(lái)好處，來(lái)訪者本身亦將更有動(dòng)力地投入治療[24]。

3.2.3 幫助來(lái)訪者對(duì)結(jié)果合理預(yù)期

治療師可以通過(guò)告知來(lái)訪者典型治療周期和改善模式來(lái)幫助來(lái)訪者形成正確的結(jié)果預(yù)期。Howard等[25]曾收集研究了30年來(lái)超過(guò)2 400例來(lái)訪者，提出心理治療會(huì)話次數(shù)與來(lái)訪者改善百分比的關(guān)系曲線，即心理治療次數(shù)越多，改善的可能性越大；而“劑量”越高，則收益遞減。Lambert等[26]分析了10 000例來(lái)訪者，結(jié)果顯示20%的人在5次會(huì)談后康復(fù)，35%的人在10次會(huì)談后康復(fù)，50%的人在20次會(huì)談后康復(fù)，而70%的人在接受45次會(huì)談后得到康復(fù)。Swift等[27]研究顯示，50%的來(lái)訪者需要大約13～18次會(huì)談以達(dá)到臨床治療效果。讓來(lái)訪者了解：一些人可能對(duì)治療很敏感，而一些人可能需要更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到康復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，心理治療中UEs的表現(xiàn)形式多樣、發(fā)生因素復(fù)雜，然而目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有效的識(shí)別與評(píng)估工具，更缺乏相應(yīng)的反饋系統(tǒng)，使之難以被治療師及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在未來(lái)的研究中，不僅要注重對(duì)心理治療進(jìn)行過(guò)程研究，同時(shí)，需要調(diào)查研究治療師在心理治療過(guò)程中最常出現(xiàn)的UEs、產(chǎn)生原因和對(duì)療效、治療關(guān)系等方面的影響，比如醫(yī)源性因素對(duì)目標(biāo)癥狀及來(lái)訪者其他方面(如生活領(lǐng)域、社會(huì)能力等)的影響、治療同時(shí)存在的利弊問(wèn)題、來(lái)訪者對(duì)待治療結(jié)果的不同態(tài)度、來(lái)訪者個(gè)性特征、對(duì)治療的理解程度等因素與UEs的關(guān)系。進(jìn)而建立一套心理治療UEs的識(shí)別、評(píng)估與反饋系統(tǒng)，以更好地提高心理治療的效能。

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