不同Calot三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者療效對比分析

牛四明

膽囊結(jié)石患者往往伴有慢性膽囊炎，結(jié)石長時(shí)間的刺激會造成膽囊黏膜損傷，其發(fā)病與飲食、遺傳、肥胖等多種因素有關(guān)。目前，臨床治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎以手術(shù)切除為主，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）相比開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為膽囊良性疾病治療的最佳術(shù)式[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)LC仍存在膽道損傷等相關(guān)并發(fā)癥，主要與術(shù)中Calot三角解剖不當(dāng)有關(guān)。Calot三角區(qū)域生理解剖結(jié)構(gòu)異常會增加LC操作難度，進(jìn)而引發(fā)膽道損傷等并發(fā)癥[2，3]。研究表明Calot三角解剖與腔鏡入路途徑密切相關(guān)，不同的入路途徑對手術(shù)效果和安全性可能造成較大的差異[4]。王付龍等[5]認(rèn)為經(jīng)膽囊后三角入路行LC手術(shù)安全可行，能準(zhǔn)確辨識肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)及其異常情況，有利于術(shù)中對三角區(qū)的解剖，減少膽管損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。膽囊后-前三角解剖入路可清晰地顯示Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，且操作簡單，易于掌握[6]。目前，關(guān)于Calot三角解剖技巧或入路途徑研究較多，本研究通過比較不同Calot三角解剖入路在LC術(shù)中的應(yīng)用效果，以為手術(shù)最佳解剖入路選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月～2016年10月我科收治的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者200例，男89例，女111例；年齡為20～73歲，平均年齡（47.6±4.3）歲。術(shù)前經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)檢查診斷，符合LC手術(shù)指征，肝腎功能正常。排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、凝血機(jī)制障礙、妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)不同Calot三角解剖入路方式將患者分為觀察組100例和對照組100例，兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 LC術(shù)方法 氣管插管，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓12～14 mmHg。在觀察組，采取膽囊后三角解剖入路三孔法LC術(shù)，將操作器械置入后先探查腹腔，再探查膽囊粘連情況。辨別肝十二指腸韌帶走向和膽總管窗，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。確定并往左上牽拉反轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，以顯露膽囊后三角區(qū)，通過電凝鉤經(jīng)由膽囊底體交界處后緣往膽囊壺腹部、膽囊管方向至膽總管上段0.5 cm處，切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角相關(guān)組織，顯露壺腹部和膽囊管大體輪廓，精心處理膽囊后支動脈等特殊結(jié)構(gòu)。往右下牽拉壺腹部，以顯露Calot三角，自壺腹部行切口，分離Calot三角內(nèi)漿膜層，穿通前后三角，以充分顯露且確定膽囊管、肝總管和膽總管之間的關(guān)系。離斷膽囊管，敞開膽囊三角，略微分離以辨識膽囊血管，夾閉之，切除膽囊；在對照組，行膽囊三角解剖入路三孔法LC術(shù)，常規(guī)操作。術(shù)后均留置引流管，1～2 d后拔除。

1.3 指標(biāo)檢測 采用免疫比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP，上海信裕生物科技有限公司）；采用ELISA法測定血清白細(xì)胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）、白介素 -8（interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司）。

1.4 疼痛評分 采用視覺模擬評分（VAS）工具評估疼痛程度，共0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較 觀察組存在局部粘連的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸胃恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組粘連者，術(shù)中出血量和術(shù)后VAS評分均明顯少于對照組粘連者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組無粘連患者上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹情況比較 觀察組無并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生；對照組粘連組并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率均顯著高于觀察組（P＜0.05），而兩組無膽囊粘連患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

?

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率[n（%）]比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清細(xì)胞因子變化的比較 治療前，兩組血清 CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）比較

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

?

3 討論

LC手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中對膽囊管、肝總管和膽總管的辨別及成功分離。由于LC術(shù)操作采取非直接接觸方式，且操作空間狹小，立體感差。若膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者膽囊Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊，經(jīng)Calot三角入路解剖可能損傷膽管或血管，引發(fā)術(shù)后出血、膽道損傷等相關(guān)并發(fā)癥，其中最為常見的為膽道損傷，且后果嚴(yán)重，處理難度大[7，8]。大量文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)膽道損傷發(fā)生多由膽囊三角解剖不當(dāng)引起[9-12]，而超過50%的術(shù)后出血也與Calot三角解剖不當(dāng)有關(guān)[13，14]。因此，熟練掌握Calot三角解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提高對三角解剖的技巧十分必要[15]。

解剖學(xué)說認(rèn)為，膽囊三角包括膽囊壺腹部后壁、膽囊管、三角型間隙（肝總管上段與肝右葉臟面共同形成）。三角區(qū)域多有發(fā)自肝右動脈的膽囊動脈經(jīng)過，手術(shù)操作時(shí)易被損傷[16]。既往LC多采取“三管一壺腹”解剖模式，但易受患者體質(zhì)量、膽囊纖維化等多種因素的影響，增加了膽囊損傷的發(fā)生幾率[17，18]。對于腹腔鏡手術(shù)來說，膽囊后三角解剖入路是相對膽囊Calot三角而言的特殊解剖概念，位于尖端朝前之三角形間隙。膽囊后三角解剖的右前界、左前界、后界分別為膽囊壺腹部后壁、膽囊管和膽總管上段以及肝右葉臟面。膽囊后三角頂部是膽囊壺腹和膽囊管的交界，于Calot三角連通，底部有膽囊漿膜覆蓋。LC術(shù)中采用膽囊后三角解剖入路有其獨(dú)特的優(yōu)勢：即不僅對膽囊后三角可清晰地顯示，而且對膽囊壺腹、膽囊管、膽總管上段關(guān)系可充分暴露。相比傳統(tǒng)Calot三角入路，膽囊后三角入路能避開Calot三角內(nèi)膽囊動脈等，按照“從簡至繁，從易至難”原則對三角內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰顯示和處理，從而減少膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過與膽囊三角入路比較，分析了經(jīng)膽囊后三角入路行LC的優(yōu)勢。既往臨床上將膽囊或腹腔粘連納入LC絕對禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及對三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識，對腹腔粘連患者也可成功行腹腔鏡手術(shù)。但腹腔或膽囊粘連仍是影響LC成功與否的重要因素。本研究結(jié)果顯示膽囊粘連患者行LC相比無粘連患者具有手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、術(shù)后疼痛重等特點(diǎn)。不論是膽囊三角入路還是膽囊后三角入路，膽囊粘連將會影響LC效果。對此，術(shù)前需通過超聲或CT等影像學(xué)檢查評估是否存在膽囊粘連，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

本研究結(jié)果顯示膽囊三角入路和后三角入路行LC術(shù)對無膽囊粘連的膽囊良性疾病治療效果類似，而對于存在膽囊粘連的患者來說，膽囊三角后入路相比膽囊三角入路手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，同時(shí)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率明顯降低，與吳業(yè)俊等[18,19]研究結(jié)果相似。分析其原因，我們認(rèn)為膽囊三角入路對炎癥、水腫組織分離難度大，術(shù)中對膽囊三角單純分離難以準(zhǔn)確辨別“三管一壺腹”解剖關(guān)系，術(shù)中易出血或損傷膽管，而膽囊后三角位置固定，且易分離，在腹腔鏡下膽囊后三角操作間隙比膽囊三角顯著增大，加之膽囊后三角膽囊動脈較少，避免或減少了術(shù)中出血量，視野更清晰。另外，本研究結(jié)果顯示膽囊后三角入路相比膽囊三角入路行LC術(shù)后，炎癥反應(yīng)更輕，因?yàn)槟懩液笕侨肼凡僮鲗C(jī)體刺激更小。劉國生等[15]研究表明LC術(shù)中不解剖三角且保留部分膽囊壁治療慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石安全有效，為難以解剖Calot三角的腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供了新的操作選擇，關(guān)于這一點(diǎn)有待今后進(jìn)一步在實(shí)際手術(shù)中驗(yàn)證。

綜上所述，相比膽囊三角入路，采取膽囊后三角解剖入路行LC術(shù)治療存在膽囊粘連的膽囊結(jié)石患者具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，同時(shí)能有效避免或減少中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前，通過超聲或CT檢查確定是否存在膽囊粘連很重要。

【參考文獻(xiàn)】

[1]魯?shù)卤?，劉西平，胡林忠，?腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者外周血淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子水平的變化.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（3）:335-338.

[2]Ercan M，BostanciEB，Teke Z，etal.Predictive factorsfor convers ion to open operation in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（5）:427-434.

[3]潘敏.肝橫溝右切跡上膽囊后三角解剖入路在LC中應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2015，22（9）:1376-1378.

[4]李虎城，劉吉奎，鄒一平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防措施.中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：521-523.

[5]王付龍，侯愛軍，劉巖青，等.膽囊后三角入路在LC中的應(yīng)用.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（5）:594-597.

[6]Hubert C，Annet L，van Beers B E，et al.The“inside approach of the gallbladder”is an alternative to the classic Calot's triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis.Surg Endosc，2010，24（10）:2626-2632.

[7]陳學(xué)文.后側(cè)分離Calot三角預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生. 中華普通外科雜志，2012，18（12）：1593-1595.

[8]Georgiades CP，Mavromatis TN，Kourlaba GC，et al.Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2008，22（9）:1959-1964.

[9]郭鋒，盛武平，楊明海，等.腹腔鏡下刮吸法分離冰凍calot三角探討:附 35 例. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）:391-392.

[10]周紅兵，楊興業(yè)，陳曦，等.腹腔鏡下膽囊動脈入路精細(xì)解剖膽囊三角的臨床價(jià)值.中國普通外科雜志，2015，24（8）:1121-1124.

[11]高青，李琪.LC360例Calot三角解剖特點(diǎn)與臨床處理.實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（5）:324-326.

[12]Cachoeira E，Rivas A，Gabrielli C.Anatomic variations of extrahepatic bile ducts and evaluation of the length of ducts composing the cystohepatic triangle.Int J Morphol，2012，30（1）:279-283.

[13]程智禮，顧炯，孫玉年，等.貼壺腹鈍性分離法在冰凍Calot三角LC 中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）:775-777.

[14]夏峰，石軍，張立軍，等.LC中Calot三角區(qū)域生理性解剖結(jié)構(gòu)異常的辨識及手術(shù)技巧. 北京醫(yī)學(xué)，2010，32（5）:390-392.

[15]劉國生，藺暉琦，徐恒，等.不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁的 LC. 新醫(yī)學(xué)，2014，45（5）:312-315.

[16]李春生，袁浩，王銀平，等.經(jīng)臍單孔LC中Calot三角的處理（附28例報(bào)告）.臨床外科雜志，2011，19（11）:748-750.

[17]田陽濤，劉愛軍，鳳利鋒，等.“象鼻征”解剖法在LC中應(yīng)用觀察. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（8）:1102-1102.

[18]吳業(yè)俊，王賢.經(jīng)后三角入路解剖膽囊管行LC的臨床價(jià)值分析.安徽醫(yī)藥，2015，19（3）:556-558.

[19]吳袁生.LCCalot三角解剖技巧.安徽醫(yī)藥，2012，16（4）:499-500.