不同方法膽囊切除術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者血清免疫球蛋白和腸黏膜損傷程度的影響

高俊，陳功

隨著內(nèi)鏡器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）因存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端，已逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）取代[1-4]。小切口膽囊切除術(shù)（MC）和LC是微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的可行和安全選擇，而行MC患者術(shù)后24 h疼痛評(píng)分明顯較LC術(shù)患者低[5，6]。不論采用何種外科手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷均可能通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺素軸而引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌-代謝反應(yīng)，即手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激可引起腸黏膜屏障功能和免疫功能下降[7，8]。本文分析了接受膽囊切除術(shù)治療的110例膽石癥患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖（BG）、皮質(zhì)醇（Cor）、免疫球蛋白和腸黏膜屏障功能的變化及患者預(yù)后情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月～2016年12月南京市高淳人民醫(yī)院普外科就診的膽結(jié)石患者110例，男58例，女52例；年齡34～60歲，平均年齡（47.19±7.72）歲。膽囊結(jié)石68例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石42例；單發(fā)60例，多發(fā)50例。均符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部B超或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）等檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性膽囊炎、膽囊癌或膽囊穿孔或積膿者；（2）其他臟器嚴(yán)重疾病者；（3）心腦血管疾病或妊娠者。將患者分成兩組，兩組在性別、年齡、結(jié)石位置和類型等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 手術(shù)方法 在對(duì)照組患者，實(shí)施OC術(shù)：全身麻醉，氣管插管，經(jīng)右側(cè)肋緣下取一10 cm斜切口，逐層切開腹壁，仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)膽囊及其與周圍組織粘連情況，并將膽囊壁切開以便減壓。在距離肝床1 cm處切開膽囊漿膜，自底部向膽囊頸將膽囊逆向分離，剪開膽囊三角區(qū)域腹上膜，鈍性分離膽囊管和膽總管，切斷膽囊管并完全摘除膽囊，結(jié)扎縫合膽囊管殘端，對(duì)膽囊管進(jìn)行電凝止血，采用絲線間斷縫合，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)輸液、抗生素和對(duì)癥支持治療，術(shù)后6周復(fù)查；在觀察組，實(shí)施LC術(shù)：全身麻醉，氣管插管。于劍突下1 cm作一長(zhǎng)約1 cm的橫向切口作為主操作孔，插入電凝鉤。于鎖骨中線和肋緣下1 cm作一長(zhǎng)約5 mm切口，作為膽囊抓鉗操作孔。于腋前線與肋緣下作一長(zhǎng)5 mm左右切口作為副操作孔。建立氣腹，在腹腔鏡下觀察膽囊及其與周圍組織粘連情況，鈍性分離。分辨膽囊管、膽總管、肝總管后，沿膽囊壺腹以電凝鉤切開漿膜，沿膽總管方向作鈍性分離，夾閉并切斷膽囊管，在膽囊三角區(qū)鈍性分離膽囊動(dòng)脈，夾鉗、切斷，切除膽囊。電凝止血，詳細(xì)觀察腹腔，確認(rèn)無異常后結(jié)束手術(shù)[10]。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 采用放射免疫法測(cè)定血清Cor；采用貝克曼庫爾特IMMAGE800型全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)血清IgA、IgG、IgM水平；清潔腸道后，在腸鏡下取回腸末端黏膜組織4塊，經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片和染色處理后，根據(jù)Chiu’s分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腸黏膜屏障功能，即，Ⅰ級(jí)：絨毛頂端下間隙增寬；Ⅱ級(jí)：絨毛頂端上皮脫落、破潰；Ⅲ級(jí)：絨毛頂端破壞擴(kuò)展至基底部；Ⅳ級(jí)：上皮完全脫落；Ⅴ級(jí)：固有膜崩潰，見潰瘍和出血點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、BG和Cor水平比較 術(shù)前兩組血清CRP、BG、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 周，觀察組血清 CRP、BG、Cor水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組血清CRP、BG和Cor水平（±s）比較

表1 兩組血清CRP、BG和Cor水平（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

?

2.2 兩組血清免疫球蛋白水平比較 術(shù)前兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 周，觀察組血清 IgA、IgG、IgM 水平顯著高于對(duì)照組（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組手術(shù)后腸黏膜損傷程度比較 術(shù)后觀察組腸黏膜損傷程度顯著輕于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

表2 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

?

表3 兩組腸黏膜損傷程度（%）比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]比較

3 討論

膽結(jié)石為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活環(huán)境的改變，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。Melmer A et al[11]研究發(fā)現(xiàn)女性和快速減肥是膽石癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。膽囊結(jié)石為膽結(jié)石的常見類型，部分患者合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。一般認(rèn)為，膽囊結(jié)石是膽汁酸和膽固醇比例失調(diào)引起膽汁瘀滯，膽囊功能失調(diào)，誘發(fā)感染性炎癥和代謝障礙性疾病，而細(xì)菌感染與腸黏膜屏障功能損傷的關(guān)系在膽石形成中也受到關(guān)注[12，13]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展及外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，LC術(shù)已成為外科治療膽結(jié)石的主要手段，而相比于傳統(tǒng)的OC術(shù)，LC術(shù)可最大限度地減少手術(shù)給機(jī)體帶來的創(chuàng)傷，有利于縮短康復(fù)進(jìn)程[14]。但LC和OC術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷均會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能損傷，手術(shù)導(dǎo)致能量過度消耗、代謝紊亂，引起兒茶酚胺分泌增加，胰島素分泌減少，BG升高，機(jī)體免疫功能下降，而Cor為糖皮質(zhì)激素，在應(yīng)激狀態(tài)下，去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血清腎上腺素和Cor分泌水平升高，而CRP也會(huì)在機(jī)體組織損傷后增高[15，16]。因此，分析LC和OC術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和黏膜屏障功能的影響對(duì)指導(dǎo)臨床選擇合理手術(shù)方式有重要意義。

有人[17]在分析LC術(shù)與OC術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，LC組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道通氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于或短于OC組，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用LC行膽囊切除術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快，原因可能為L(zhǎng)C術(shù)以“孔”代“口”，可減輕腹部神經(jīng)損傷和術(shù)后疼痛刺激。在應(yīng)激反應(yīng)和免疫指標(biāo)變化方面，本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后1周血清CRP、Cor、BG水平均較同組術(shù)前增加，而兩組免疫功能指標(biāo)如血清IgA、IgG、IgM水平均較同組術(shù)前降低。因此，LC和OC術(shù)均會(huì)使膽結(jié)石患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能抑制，但本研究也發(fā)現(xiàn)LC組術(shù)后1周血清CRP、Cor、BG仍較對(duì)照組低，而IgA、IgG、IgM高于對(duì)照組，與有關(guān)研究結(jié)果基本一致。與OC術(shù)相比，LC術(shù)可明顯減輕膽結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)因子水平，同時(shí)使機(jī)體保持一定的免疫功能，可能與該術(shù)術(shù)中建立CO2氣腹有關(guān)。CO2氣腹的建立使細(xì)胞酸化，進(jìn)而減少機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，因此LC術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能抑制程度輕。手術(shù)后膽汁酸代謝失衡可誘發(fā)機(jī)體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氧自由基，繼而使腸道上皮細(xì)胞脂質(zhì)和蛋白過氧化，破壞細(xì)胞膜和膜功能蛋白結(jié)構(gòu)，使腸道上皮細(xì)胞功能受損，影響腸黏膜屏障功能，而楊洪穎等[18-20]的研究結(jié)果顯示LC術(shù)后腸粘連發(fā)生率為11.1%，明顯低于OC術(shù)的26.7%，并認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)治療膽結(jié)石可降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率，減少腸黏膜損傷。本研究結(jié)果顯示LC術(shù)后3個(gè)月Chiu’s腸粘膜損傷分級(jí)程度明顯低于OC組，因此認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)可能有利于減輕腸黏膜損傷，有助于術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，推測(cè)是因?yàn)長(zhǎng)C術(shù)中采用細(xì)小器械在具有放大作用的腹腔鏡下直視操作，使組織解剖更精細(xì)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾和腸黏膜屏障的損傷更少，有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，有人[21-25]研究結(jié)果顯示LC術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，較OC術(shù)的13.3%和71.1%低。本研究結(jié)果顯示LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，明顯低于OC組的18.2%，與上述報(bào)道結(jié)果基本一致。因此，LC術(shù)后患者恢復(fù)較好，可明顯降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管損傷、出血、膽瘺、腹部感染、切口愈合緩慢等并發(fā)癥，提高治療效果。

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