腹腔鏡膽囊切除術治療酒精性肝硬化合并膽囊結石患者臨床療效及其并發(fā)癥相關危險因素分析

俞 陽，陳中皓，廖作富，李 軍

肝硬化患者合并膽囊結石是臨床常見疾病，因肝硬化會直接影響入肝血流變化，導致淋巴回流受阻，膽囊壁增厚、水腫和收縮功能降低。因此，肝硬化患者與正常人群相比更易患膽囊結石[1，2]。肝硬化患者合并膽囊結石可加重對肝臟的損害，而肝硬化患者通常存在門靜脈高壓癥、凝血功能異常和肝臟儲備功能下降等病理性改變，故在臨床處理膽囊結石時存在一定的難度，手術易發(fā)生出血和感染[3，4]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）曾一度被作為這類患者手術的相對禁忌證，但隨著醫(yī)學的發(fā)展及手術操作技術的不斷提高，LC也被臨床應用于肝硬化患者的治療[5-7]。目前，引起LC后并發(fā)癥的相關因素仍是臨床研究的焦點[8，9]。我們采用LC治療120例肝硬化合并膽囊結石患者，隨訪了臨床療效情況，并分析了影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年12月～2016年12月我科診治的酒精性肝硬化合并膽囊結石患者120例，女性49例，男性71例；年齡在41～86歲，平均年齡（61.92±10.31）歲。病程 2～7年，平均病程（4.32±0.63）年。均經(jīng)B超檢查診斷膽囊結石，經(jīng)臨床資料綜合判斷診斷為酒精性肝硬化。排除標準：①存在嚴重的心臟、腎、肺、腦疾??；②存在意識或精神障礙，無法進行正常的交流和溝通者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核、批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 將患者分成兩組，一組行全身麻醉，采用右上腹經(jīng)腹直肌切口入路，同時結扎膽囊管和膽囊動脈，切除膽囊，放置引流管；另一組采用四孔腹腔鏡膽囊切除術，氣腹壓力為8～12 mmHg。取劍突下1 cm處開孔，置入電凝鉤，作為主操作孔。于鎖骨中線與肋緣下1 cm處開5 mm切口，作為膽囊抓鉗操作孔。于腋前線與肋緣下切開5 mm切口作為輔助操作孔，以便助手經(jīng)輔助操作孔協(xié)助暴露手術野。入腹后向膽總管方向作頓性分離，充分顯露膽囊管、膽總管、肝總管，在距膽總管3～5 mm處用可吸收夾夾閉膽囊管并切斷，在鈍性分離下顯露膽囊動脈并切斷，順行將膽囊完整切除，并放置引流管。

1.3 檢查與檢測 使用B型超聲診斷儀行腹部檢查；使用DI-800全自動生化分析儀檢測血生化指標（江蘇英諾華醫(yī)療技術有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用 EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線臨床資料比較 兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線臨床資料（n，±s）比較

表1 兩組基線臨床資料（n，±s）比較

?

2.2 兩組手術指標比較 LC患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間等均明顯少于或短于開腹患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后患者均存在肝功能衰竭、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥，但LC組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組手術指標（±s）比較

表2 兩組手術指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

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表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率 [n（%）]比較

2.4 LC組并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 腹腔鏡膽囊切除術患者發(fā)生并發(fā)癥與患者年齡、性別、病程、結石數(shù)目、手術史和解剖結構變異等因素無關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而主要與膽囊壁厚度、Calot三角粘連、周圍臟器粘連、膽囊頸部結石嵌頓等因素存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 LC術后發(fā)生與未發(fā)生并發(fā)癥患者有關因素（%）比較

2.5 LC術后并發(fā)癥發(fā)生多因素Logistic回歸分析 對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic回歸分析，結果表明Calot三角粘連、周圍臟器粘連、膽囊頸部結石和膽囊壁厚度為引起LC術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素（表5）。

表5 LC術后發(fā)生并發(fā)癥多因素Logistic分析危險因素

3 討論

肝硬化為臨床常見的慢性疾病，是一種彌漫性肝損害，其病因較多，如病毒感染、血吸蟲病、酒精中毒、自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝病等，在我國大部分患者因肝炎病毒感染而引起[10，11]。但目前隨著飲酒人數(shù)的增多，酒精性肝病在逐漸增多，引起的肝硬化也正成為值得關注的問題。膽囊結石主要由膽固醇、膽汁酸濃度比例改變和膽汁淤滯等因素形成，其臨床癥狀不典型，部分患者會在飯后出現(xiàn)右上腹部隱痛或飽脹感，易誤認為胃病[12，13]。當發(fā)生肝硬化時，肝細胞廣泛變性、壞死，同時肝臟纖維組織呈彌漫性增生，導致肝臟正常功能受損，而肝細胞功能對膽囊結石的形成有重要影響[14，15]。一旦肝功能受損，肝細胞功能異常，直接影響膽汁形成和泌膽等功能發(fā)揮，形成“成石性膽汁”[16]。手術是治療肝硬化合并膽囊結石患者主要的手段。LC為微創(chuàng)手術，其手術創(chuàng)口小、術后出血量少、術后幾乎不留疤痕、術后恢復快，并且可在腹腔鏡下放大組織成像，觀察更清楚，可行一系列精細操作，降低對患者身體損傷的風險[17，18]。但在對肝硬化合并膽囊結石患者行LC術時需嚴格控制患者氣腹壓，防止腹壓過高壓迫血管，造成入肝血流減少，加大對肝臟的損害[19-21]。同時，醫(yī)生需嚴格遵守并熟練手術操作，防止因膽囊與周圍臟器粘連，解剖結構不清楚，手術損傷膽管與周圍臟器，引起膽囊破裂和術后膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[22-26]。

本文對我院120例酒精性肝硬化合并膽囊結石患者進行研究表明，行LC術治療效果較好，且并發(fā)癥少，嚴格遵守手術操作技術可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。結合兩組患者手術情況可見，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術患者手術時間明顯比經(jīng)右上腹經(jīng)腹直肌切口切除膽囊手術患者手術時間更短，且經(jīng)LC術患者術中出血量更少、術后排氣時間和住院時間更短，表明對酒精性肝硬化合并膽囊結石患者行LC術可取得較好的治療效果，手術對患者身體損傷小，且術后患者身體恢復快。結合兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，給予LC術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比經(jīng)右上腹經(jīng)腹直肌切口切除膽囊手術患者更低，表明給予LC術可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。LC術雖相比右上腹經(jīng)腹直肌切口切除膽囊手術更有優(yōu)勢，但術后仍存在一定的并發(fā)癥，本文60例患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于開腹組的21.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對術后引起并發(fā)癥的相關因素進行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚、Calot三角粘連、周圍臟器粘連、膽囊頸部結石等為手術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，在手術時易導致膽管損傷、術后膽瘺、腹腔臟器損傷等相關并發(fā)癥，對患者術后恢復及治療存在極大的危險。

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