肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者臨床特點、病原學和藥敏結果分析*

吳文豪，符漢光，陳朝琴

自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是嚴重肝病常見的并發(fā)癥，容易引起肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克和多器官功能衰竭[1]。如不能及時診治，直接影響患者預后，SBP病死率高達20%～30%[2]。本文分析了我院診治的肝硬化并發(fā)SBP患者的臨床特點、病原學分布和藥敏情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年6月～2017年6月我院診治的經(jīng)腹水培養(yǎng)細菌陽性的乙型肝炎肝硬化并發(fā)SBP患者60例，男性45例，女性15例；平均年齡為（45.62±5.23）歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的標準[3]。SBP 的診斷標準[4]：腹水白細胞（WBC）≥300×106/L和/或多形核中性粒細胞（polymorphonuclear neutrophil，PMN）計數(shù)≥250×106/L 或腹水細菌培養(yǎng)陽性，排除腹腔內(nèi)原發(fā)病灶感染導致的繼發(fā)性腹膜炎。

1.2 細菌培養(yǎng)和藥敏分析 在使用抗生素前，無菌操作抽取腹水10 ml，分別進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。對培養(yǎng)出的單菌落，使用德國德靈診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的MicroSean Auto-4細菌自動鑒定儀進行細菌鑒定；采用美國臨床實驗室標準化委員會（CLSl2012）推薦的紙片擴散（K-B）法或MIC法測定細菌對抗菌藥物的敏感性。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用WHONET 5軟件對藥敏結果進行分析，應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SBP患者臨床情況 本組60例患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血18例（30.0%），腎功能減退7例（11.7%）和肝性腦病20例（33.3%）。初始發(fā)熱28例（46.7%）、腹痛26例（43.3%）、腹瀉6例（10.0%），并發(fā)感染性休克15例（25.0%）。

2.2 SBP患者細菌分布特點 結果見表1。

表1 60例SBP患者病原菌分布及構成比（%）

2.3 細菌對抗生素的耐藥性分析情況 結果見表2和表3。

表2 革蘭陰性細胞耐藥性[株數(shù)（%）]

表3 革蘭陽性細胞耐藥性[株數(shù)（%）]

3 討論

肝硬化是因為肝細胞發(fā)生持續(xù)性的炎癥導致細胞壞死后出現(xiàn)的廣泛性纖維化伴假小葉形成，常常出現(xiàn)血液動力學的改變，在肝功能失代償階段可能并發(fā)肝腎綜合征、感染、肝性腦病和消化道出血等嚴重并發(fā)癥而危及患者生命[5-7]。肝衰竭、失代償期肝硬化和肝癌患者容易并發(fā)SBP的發(fā)生[8]。肝臟Kupffer細胞吞噬功能下降導致宿主防御能力降低，從而使細菌進入腹腔并形成SBP[9]。目前，SBP發(fā)生的機制可能與門靜脈系統(tǒng)淤血，腸粘膜屏障受損，毛細血管通透性增高，促使病原菌移位并進入血液而引起全身感染，而腹腔、肺和腸道等則首當其沖[10]。

腹水檢查提示感染伴細菌培養(yǎng)結果為陽性，腹水多形核白細胞超過250個/ml，不存在外科領域能夠發(fā)現(xiàn)的腹腔感染源則被認為系SBP[11]。7%～25%肝硬化腹水患者可發(fā)生SBP，因肝硬化住院的患者中則有11%～24%會發(fā)生SBP，在Child-Pugh C級肝硬化患者并發(fā)SBP的比例則高達55%～70%[12]。肝硬化并發(fā)SBP患者感染的病原菌大多數(shù)為腸桿菌科細菌，最常見的是腸源性革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌[13]。但是，在常規(guī)檢查中只有24%～43%陽性檢出率。

由于早期SBP患者在臨床上缺乏典型的癥狀，表現(xiàn)多樣，程度不一，可能伴有腹痛、納差、發(fā)熱、腹水曾多、腹膜刺激征、尿少并且利尿劑利尿作用差等[14]。在不同的文獻報道中，SBP的臨床表現(xiàn)各不相同，有報道認為常見的癥狀和體征為發(fā)熱（66%）、腹痛（47%）、腹部壓痛（38%）、反跳痛（12%）和肝性腦病（52%）。報道數(shù)據(jù)是腹部壓痛（51.8%）、發(fā)熱（37.9%）、腹痛（47%）、肝性腦病（49.6%）、乏力（45.6%）。在通常情況下，SBP患者常見的癥狀有腹痛、發(fā)熱、畏寒、原有腹水迅速增加和腹肌緊張等，有些患者則是出現(xiàn)原發(fā)病加重，主要表現(xiàn)為肝性腦病或者腎功能不全，還有些癥狀不典型或者沒有明顯的癥狀，可能因為腹水過多將炎性滲出物進行稀釋之后緩解了腹膜刺激癥狀。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有相當一部分SBP患者表現(xiàn)不明顯，只有當尿少和高度腹脹時，病情進展才加快，伴有黃疽加深、腎功能衰竭或出現(xiàn)肝性腦病。如果治療不及時，則容易發(fā)生肝腎功能衰竭、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，進而出現(xiàn)多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。文獻報道，因SBP導致的多臟器功能衰竭占25%，是導致死亡的重要原因[15]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，因SBP導致的死亡進一步降低。國外文獻報道SBP導致的死亡約為22%，一年后病死率為65%。所以，盡早發(fā)現(xiàn)SBP的存在，并根據(jù)病原學分布和藥敏結果，積極防治SBP，對改善預后具有非常重要的意義[16，17]。

引起肝硬化并發(fā)SBP患者感染的常見病原菌是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌，而革蘭陽性球菌主要有鏈球菌屬和葡萄球菌，感染病菌的種類和比例在不同的報道中存在一定的差異。本研究中肝硬化并發(fā)SBP患者主要為革蘭陰性桿菌感染，少部分為革蘭陽性球菌感染。肺炎克雷伯和大腸桿菌是最常見的革蘭陰性桿菌，其次為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌。近年來，肝硬化并發(fā)SBP患者感染革蘭陽性球菌比例在逐漸增加，感染葡萄球菌的比例達到35.7%。一方面，是由于患者免疫力低下和肝功能受損嚴重，更容易誘發(fā)感染，另一方面是在治療過程中采用了介入治療，如腹腔穿刺和靜脈輸液等操作。有人在119例肝硬化并發(fā)SBP患者腹水中分離出123株病原菌，其中有18株為革蘭陽性菌、100株革蘭陰性菌和5株真菌。在革蘭陰性菌中，分離出大腸桿菌45株，肺炎克雷伯菌14株，銅綠假單胞菌8株，鮑曼不動桿菌5株，嗜麥芽假單胞菌（P.maltophilia）、食酸鉀單胞菌（P.monomonas aeruginosa）、弗氏檸檬酸桿菌（C.limosum）各4株。在革蘭陽性菌中排名前三位的為草綠色溶血鏈球菌（V.Streptococci）、表皮葡萄球菌（S.Epidermidis）和腸球菌[18]。研究發(fā)現(xiàn)在一組SBP患者中，細菌耐藥試驗分析結果表明只有21.4%未出現(xiàn)耐藥，至少存在一種耐藥菌者占76.4%，存在三種以上細菌耐藥者占33.6%[19]。病原菌發(fā)生多重耐藥的情況已經(jīng)從2011年的7%上升到2016年的15%，主要原因可能是因為長期過度使用抗菌素導致了病原菌多重耐藥，其中較為顯著的是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酸胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）的大腸桿菌所導致的SBP。在129例SBP患者中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌占28.4%，肺炎克雷伯菌為24.1%[20]。有些菌株對三代頭孢菌素如頭抱曲松，92%以上存在耐藥，但慶幸的是它們對于頭抱呱酮/舒巴坦和亞胺培南仍敏感。

本文研究結果顯示，在60例SBP患者中，初始癥狀有發(fā)熱28例（46.7%）、腹痛26例（43.3%）和腹瀉6例（10.0%）。在肝硬化并發(fā)癥中，并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血18例（30.0%）、感染性休克15例（25.0%）、腎功能減退7例（11.7%）和肝性腦病20例（33.3%）。對頭孢西丁耐藥的革蘭陰性桿菌有大腸桿菌2株，肺炎克雷伯2株，鮑曼不動桿菌1株，銅綠假單胞菌2株，陰溝腸桿菌1株和產(chǎn)氣腸桿菌1株；對頭孢曲松耐藥的革蘭陰性細菌主要有大腸桿菌1株，肺炎克雷伯1株，鮑曼不動桿菌3株，銅綠假單胞菌1株，陰溝腸桿菌2株和產(chǎn)氣腸桿菌2株；對亞胺培南耐藥的革蘭陰性細菌主要有大腸桿菌3株，肺炎克雷伯3株，鮑曼不動桿菌2株，銅綠假單胞菌1株；對哌拉西林/他唑巴坦耐藥的革蘭陰性細菌主要有大腸桿菌1株，肺炎克雷伯2株，鮑曼不動桿菌3株，銅綠假單胞菌2株。對克林霉素耐藥的革蘭陽性細菌主要有凝固酶陰性的葡萄球菌1株，腸球菌2株；對萬古霉素耐藥的革蘭陽性細菌主要有葡萄球菌1株。研究表明，本地區(qū)乙型肝炎肝硬化并發(fā)SBP患者常見的感染病原菌種類仍以革蘭陰性桿菌常見，少部分為革蘭陽性菌。臨床診治應綜合患者的臨床特點、病原學分布和藥敏分析結果進行綜合判斷，早期發(fā)現(xiàn)，盡早留取標本，進行病原菌分析，結合經(jīng)驗性治療，早期給予足量和強有力的敏感藥物治療，并注重原發(fā)病和基礎支持治療，保護腎功能，避免應用加重肝損害的藥物，提高SBP治愈率。

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