2890例住院的肝硬化患者病因和并發(fā)癥分析*

章燕虹，李游，陳龍，沈薇

肝硬化是肝實質的纖維變性并由此引起假小葉形成，是針對各種病因所致慢性肝細胞損傷做出的持續(xù)性愈合反應的結果，也是各種病因所致慢性肝病的共同結局。肝硬化在世界各地都是死亡的重大原因，其病因多種多樣。在歐美等發(fā)達國家，酒精性肝病是肝硬化發(fā)生的最主要的病因[1]。我國是病毒性肝炎高發(fā)地區(qū)，但隨著國民經(jīng)濟收入的提高、生活方式的改變和有效乙肝疫苗接種的普及，我國肝硬化的病因結構也發(fā)生了變化。我們對近10年住院的肝硬化患者的病因和并發(fā)癥進行了回顧性分析，以了解其相關變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2016年1月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內科、感染內科、肝膽外科住院的肝硬化患者9183例，病毒性肝炎肝硬化診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[2]或《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]，非酒精性脂肪性肝病診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[4]，酒精性肝硬化診斷符合2010年發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》[5]，自身免疫性肝病的診斷符合2011年《自身免疫性肝病診斷與治療進展》[6]。低鈉血癥診斷標準：血鈉濃度＜135mmol/L，輕度低鈉為（131～135 mmol/L）、中度低鈉（121～130 mmol/L）、重度低鈉（≤120 mmol/L）。排除標準：（1）重復入院患者；（2）實驗室檢查或影像學檢查資料不全者；（3）24 h內出院患者。最終納入2890例，男性2140例，女性750例；年齡12～94歲，平均年齡51.78±12.65歲。

1.2 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病因構成 見表1。

2.2 十年間住院的肝硬化患者病因構成比變化 2012～2016年乙型肝炎占比顯著下降（P＜0.01），而酒精性肝病和丙型肝炎占比顯著上升（P＜0.01或P=0.02，表2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 見表3。

2.4 不同血鈉濃度肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

2.5 血鈉濃度與預后的關系 見表5。

表1 2890例住院的肝硬化患者病因構成（%）情況

表2 不同時期住院的肝硬化患者病因構成比（%）的變化

表3 2890例住院的肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生（%）情況

表4 不同血鈉濃度肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表5 不同血鈉濃度患者Child-Pugh分級（%）比較

3 討論

本研究數(shù)據(jù)表明本地區(qū)肝硬化住院患者病因大部分仍與病毒性肝炎有關，其中慢性乙型肝炎為首要病因，占56.5%，較張鳴報道的[7]同地區(qū)1994年～2004年肝硬化患者乙型肝炎占61.17%低。有文獻報道[8]，自1992年我國開始實施新生兒乙肝疫苗預防接種制度起，中國大陸地區(qū)≥3歲人群乙型肝炎流行病學特征已經(jīng)發(fā)生改變，人群HBV流行率及HBsAg陽性率較往年均有不同程度的下降。另外，隨著《中華人民共和國獻血法》的頒布和檢測技術的進步，加強了對獻血員及血液制品的管理，一次性注射器推廣應用，經(jīng)輸血傳播乙型肝炎已下降至1%以下[9]?！堵砸倚透窝追乐沃改稀返耐茝V和及時更新，抗病毒治療的日益規(guī)范，也使被感染人群得到及時有效的治療。傳染源減少、傳播途徑被阻斷、病毒攜帶者減少，均促使乙型肝炎致肝硬化發(fā)生率逐年下降。丙型肝炎構成比呈增長趨勢，有統(tǒng)計學意義，與劉煒煒等報道[10]中國大陸地區(qū)HCV感染發(fā)病有隨時間上升的趨勢一致。

我們的研究表明在非病毒性肝炎肝硬化患者中，酒精性肝病所占比例最高，且呈逐年增長趨勢。在歐美等發(fā)達國家，酒精性肝病是肝硬化發(fā)生的最主要原因。最新研究顯示，酒精性肝病在美國仍處于穩(wěn)定增長態(tài)勢[11]，肝硬化患者死亡原因與酒精性肝病及其相關并發(fā)癥密切相關。國外研究報道[12]美國2009年31522例死亡的肝硬化患者中48.2%與酒精性肝病相關。隨著社會的發(fā)展，國民經(jīng)濟收入的提高，生活方式及飲食結構逐漸變化，我國酒精產量及消耗量逐漸增加，長期大量飲酒所造成的肝臟相關疾病早期多表現(xiàn)為脂肪肝，隨著病情進展可出現(xiàn)酒精性肝炎和肝纖維化，最后導致肝硬化[13]，故我們可以推斷肝硬化患者病因中酒精性肝病所占比例會繼續(xù)增高。戒酒作為酒精性肝病重要的干預手段，及早進行戒酒宣傳教育就顯得格外重要。

我們回顧性分析住院的肝硬化患者的臨床特征，結果顯示原發(fā)性肝癌是我院近十年最常見的肝硬化并發(fā)癥，其次為自發(fā)性腹膜炎、低鈉血癥、上消化道出血。低鈉血癥作為常見并發(fā)癥之一，多項研究表明低鈉血癥與肝硬化病情嚴重程度相關，可作為評價肝硬化預后重要指標之一[14-16]。本組低鈉血癥嚴重程度與死亡風險相關，輕、中、重度低鈉血癥患者對應的死亡發(fā)生率分別為5%、10.6%、29%，有顯著統(tǒng)計學差異，均較血鈉正常組死亡發(fā)生率0.5%明顯升高，即低血鈉程度的加重，患者病死率升高，預后差。不僅如此，低鈉血癥嚴重程度與Child-Pugh分級亦相關，我們對比了Child-Pugh A級患者，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh C級患者血鈉濃度往往較低。Child-Pugh分級作為目前國際上公認的評估肝功能儲備的重要指標[17]，在預測肝功能儲備功能方面有重要的臨床意義。

晚期肝硬化患者常合并并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)也往往預示著病情加重及預后不良。本研究在合并有低鈉血癥的肝硬化患者，其肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征的發(fā)生率升高，而上消化道出血發(fā)病率與低鈉血癥無明確的關系。我們依據(jù)血鈉濃度將低鈉血癥分為輕度、中度、重度三組，三組組間比較，重度低鈉血癥患者合并有肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征的發(fā)生率皆最高，結論與國內外研究報道一致[16-21]。有關研究中有一系列證據(jù)支持低鈉血癥與肝性腦病存在相關性[22-25]，并有前瞻性研究表明低鈉血癥是肝性腦病發(fā)生的獨立危險因子之一[26-28]。研究認為重度低鈉血癥在肝腎綜合征發(fā)生中有重要作用。

低鈉血癥作為肝硬化常見的并發(fā)癥之一，與Child-Pugh分級、部分并發(fā)癥的發(fā)生及病死率均相關。分析低鈉血癥發(fā)生原因較為復雜，常是綜合性的，其原因主要是[15]：（1）嚴格的限鈉飲食致鈉攝入減少；（2）利尿劑的使用、大量放腹水等致鈉排泄增多；（3）有效血容量不足以及抗利尿激素代謝降低均使體內水負荷增加，導致稀釋性低鈉血癥；（4）肝腎綜合征致腎小管細胞膜上的鈉泵作用下降，使尿中鈉離子的重吸收減少；（5）Na+-K+-ATP酶功能障礙致細胞外鈉離子內流；（6）少數(shù)患者真正缺鈉性低鈉血癥的出現(xiàn)。

綜上所述，慢性乙型肝炎仍是肝硬化的首要病因，目前其構成比有下降趨勢，而酒精性肝病及丙型肝炎的上升趨勢應得到更多的關注。低鈉血癥可以作為預測肝硬化病情嚴重程度及預后指標之一，臨床上應引起重視，避免低鈉血癥的發(fā)生，尤其是重度低鈉血癥的發(fā)生。對已發(fā)生的低鈉血癥的肝硬化患者，應關注其神志、腎功能、電解質、腹水變化，及時干預相關并發(fā)癥的發(fā)生。

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