不同手術(shù)入路方式治療胸椎結(jié)核成年患者的療效比較

楊通宇,覃家永,陸耀宇

(貴州省黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，貴州都勻 558000)

脊柱結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核[1]。隨著結(jié)核桿菌耐藥率和免疫缺陷發(fā)生率的增加，脊柱結(jié)核患者在臨床上越來越常見[2-3]。在所有脊柱結(jié)核成年患者中，胸椎結(jié)核是第二大常見的發(fā)病部位，僅次于腰椎結(jié)核。胸椎結(jié)核容易引起患者的胸椎后凸畸形和神經(jīng)功能障礙，甚至導(dǎo)致截癱，故危險(xiǎn)性更高，預(yù)后多較差。在服用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療是目前胸椎結(jié)核的主要治療方式，但由于胸椎局部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、特殊，目前尚無一個(gè)全球公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，尤其是在手術(shù)入路方面爭議較大[4-7]。因此，本研究回顧性分析了單純后路、單純前路及前后聯(lián)合入路3個(gè)手術(shù)方式對胸椎結(jié)核患者的治療效果，并比較三者的隨訪結(jié)果，以期為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005年1月至2013年6月本院收治的192例行手術(shù)治療的胸椎結(jié)核患者為研究對象，所有手術(shù)均由同一個(gè)手術(shù)組進(jìn)行。其中，男106例，女86例；年齡22～63歲，平均(39.6±18.2)歲；病程5～17個(gè)月，平均(10.0±5.8)個(gè)月；病灶累及節(jié)段：T2～33例，T3～46例，T4～516例，T5～624例，T6～77例，T7～826例，T8～915例，T9～1024例，T10～1113例，T11～1258例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核病灶僅累計(jì)單個(gè)胸椎體，或累計(jì)多個(gè)椎體時(shí)僅單個(gè)椎體出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞；(2)存在較明顯的胸椎后凸畸形與神經(jīng)功能障礙，或癥狀體征進(jìn)行性加重，需行手術(shù)治療；(3)形成結(jié)核空洞與死骨；(4)接受定期隨訪，時(shí)間大于或等于3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并活動(dòng)性肺結(jié)核或其他部位結(jié)核；(2)合并巨大的椎旁膿腫，手術(shù)難以徹底清除；(3)多個(gè)椎體出現(xiàn)較明顯的骨質(zhì)破壞，需手術(shù)處理；(4)合并椎間盤突出等其他脊椎疾?。?5)圍術(shù)期或出院3年內(nèi)死亡。根據(jù)手術(shù)入路分為A組(單純后路，n=67)、B組(單純前路，n=59)、C組(前后聯(lián)合入路，n=66)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療 所有患者均給予正規(guī)抗結(jié)核四聯(lián)化療及護(hù)肝治療，2～5周癥狀改善后進(jìn)行手術(shù)治療。(1)A組患者采用行經(jīng)后入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：俯臥位，行后正中切口，逐層剝離進(jìn)入，在C 型臂下定位病變椎體進(jìn)行病灶清除，糾正后突的畸形，刮除干酪樣壞死組織、死骨、壞死的椎間盤，取自體髂骨植入病灶，內(nèi)置鏈霉素與異煙肼，安放引流管并逐層關(guān)閉切口。(2)B組行經(jīng)前入路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：經(jīng)胸腔或胸膜外入路清除膿液、死骨、干酪樣壞死組織、病變椎體及椎間盤組織，置入自體骨、異體骨或鈦網(wǎng)，對脊髓受壓、椎管內(nèi)受侵犯者行椎管減壓，內(nèi)置鏈霉素與異煙肼，安放引流管并逐層關(guān)閉切口。(3)C組行經(jīng)后入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+經(jīng)前入路病灶清除、植骨融合術(shù)：根據(jù)實(shí)際情況決定行一期或分期手術(shù)，取俯臥位，取后正中切口，在病椎體相鄰的正常椎體置入椎弓根螺釘，撐開矯正后突畸形，放置引流管，關(guān)閉切口，再取側(cè)臥位，行前路病灶清除，并給予髂骨植骨融合，余同B組。統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、臥床時(shí)間、并發(fā)癥，手術(shù)前后的美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，當(dāng)引流量小于20 mL/d時(shí)拔除引流管，鼓勵(lì)患者盡早在支具保護(hù)進(jìn)行下床活動(dòng)，并繼續(xù)按照原方案抗結(jié)核治療12～18個(gè)月。

1.2.2術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后第1年每3個(gè)月進(jìn)行隨訪，第2年每隔半年隨訪1次，之后每年復(fù)查1次，截止至2016年8月。復(fù)查項(xiàng)目包括查血生化、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等血液指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果、ASIA評分、并發(fā)癥，測量節(jié)段后凸畸形Cobb角，并計(jì)算丟失度數(shù)、矯正度數(shù)及矯正率。ASAI分級結(jié)果如下。A級(完全性損傷)：骶段S4、5未保留任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能；B級(不完全性損傷)：神經(jīng)平面以下，包括骶段S4、5存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；C級(不完全性損傷)：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級；D級(不完全性損傷)： 神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級；E級(正常)：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。若患者的ASIA分級較術(shù)前改善至少1級，則視為神經(jīng)功能改善。丟失度數(shù)=末次隨訪的Cobb角―術(shù)后即刻的Cobb角；矯正度數(shù)=術(shù)前Cobb角―術(shù)后即刻Cobb角；矯正率=矯正度數(shù)/術(shù)前Cobb角×100%。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)前基線資料比較 3組的術(shù)前基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組手術(shù)資料比較 3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后即刻Cobb角、矯正度數(shù)、矯正率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均明顯低于B組和C組，C組的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯高于A組和B組，B組的術(shù)后即刻Cobb角明顯高于A組和C組，矯正度數(shù)、矯正率則明顯低于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后13例由D級恢復(fù)至正常，3例由ASIA B級恢復(fù)至C級，2例由C級恢復(fù)至D級；B組13例由D級恢復(fù)至正常，1例由B級恢復(fù)至C級，1例由C級恢復(fù)至D級；C組術(shù)后15例由D級恢復(fù)至正常，2例由B級恢復(fù)至C級，2例由C級恢復(fù)至D級，3組術(shù)后即刻的ASAI分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.33組隨訪資料比較 3組的末次隨訪Cobb角、矯正率、丟失角度、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，B組的末次隨訪Cobb角明顯高于A組和C組(P<0.05)，矯正率則明顯低于A組和C組(P<0.05)，丟失度數(shù)明顯高于C組(P<0.05)，A組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，見表3。所有患者術(shù)后3個(gè)月的CRP和ESR均恢復(fù)至正常。

表1 3組術(shù)前基線資料比較

表2 3組手術(shù)資料比較

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

續(xù)表2 3組手術(shù)資料比較

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

表3 3組末次隨訪資料比較

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

3 討 論

對于胸椎結(jié)核而言，經(jīng)前入路行病灶清除、植骨融合與內(nèi)固定術(shù)是其經(jīng)典術(shù)式，其可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，不破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，對穩(wěn)定性的影響相對較小，可一期完成病灶的清除和結(jié)構(gòu)重建，故曾在臨床中廣泛應(yīng)用[8]，但其有較明顯的缺點(diǎn)：(1)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，前方的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是在T4平面以上，有豐富的神經(jīng)、血管，椎體被肺、胸骨、肋骨、肩胛骨等所遮擋，導(dǎo)致操作空間較窄，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)野暴露時(shí)間延長，出血量較多，對術(shù)者的操作要求較高。HAMDAN等[9]研究表明約有1/10的患者在行前路手術(shù)時(shí)出現(xiàn)血管損傷，容易導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究中行單純前路的患者總體的并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%(16/58)，其中以術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、斷釘、斷棒、血管損傷、胸腔積液為主。(2)由于前路的松質(zhì)骨把持力較差，故單純前路手術(shù)的矯正效果多不甚理想，難以較長時(shí)間地維持脊柱穩(wěn)定性，且結(jié)核膿腫可侵蝕鄰近的椎體，降低了椎體的治療，故術(shù)后螺釘脫出的發(fā)生率較高。本研究結(jié)果表明在3組中，B組的術(shù)后即刻與末次隨訪的Cobb角、丟失角度均最高，而矯正度數(shù)、矯正率均最低，且與另外兩組的差異明顯，提示經(jīng)前入路的手術(shù)療效并不理想，尤其是在矯正畸形方面，不推薦作為首選方法。

隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)后路內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸被臨床接受，故可行同期或分期的經(jīng)后入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+經(jīng)前入路病灶清除、植骨融合術(shù)，這種前后路聯(lián)合入路術(shù)式能彌補(bǔ)單純前路手術(shù)矯形效果差、置釘困難的缺點(diǎn)[10-12]。這主要是由于后路內(nèi)固定系統(tǒng)能明顯提高脊柱的穩(wěn)定性，彌補(bǔ)了近期的損失，且將內(nèi)固定與病灶清除兩者分開可減少結(jié)核桿菌的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，也有助于提高手術(shù)矯形效果，降低了丟失度數(shù)。但此種術(shù)式也有明顯的缺點(diǎn)，其也會(huì)因行前路手術(shù)的解剖學(xué)問題導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且增加了一個(gè)后正中切口，一期手術(shù)還需要改變體位，創(chuàng)傷較大，延長了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的負(fù)擔(dān)。本研究中C組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯高于另外兩組，且C組的并發(fā)癥發(fā)生率在3組中最高，達(dá)到39.4%，以淺表感染、水電紊亂、竇道形成、血管損傷為主。在2008年，張宏其等[13]在國內(nèi)外報(bào)道了單純經(jīng)后路行病灶清除、植骨內(nèi)固定矯形治療伴后凸畸形的高胸段脊柱結(jié)核的臨床療效，該術(shù)式僅行一后路正中切口即可達(dá)到相對完全的病灶清除與固定術(shù)，避開了前路較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)；同時(shí)進(jìn)行椎管減壓與矯形，具有創(chuàng)傷小、矯形效果好、住院費(fèi)用低、療效好等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。以往對于經(jīng)后路行病灶清除，有學(xué)者擔(dān)心其難以徹底清除結(jié)合膿腫，還可能導(dǎo)致結(jié)核的播散、復(fù)發(fā)，故仍主張經(jīng)前路清除病灶。結(jié)合以往的文獻(xiàn)報(bào)道與筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文認(rèn)為單純行后路手術(shù)屬于經(jīng)硬膜外操作，不存在將結(jié)核桿菌帶入脊髓內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，且對于結(jié)核病灶清除的“徹底性”，無論是何種入路都只能達(dá)到相對徹底。有研究發(fā)現(xiàn)異煙肼在脊柱結(jié)核患者的不同組織中的濃度差異較大，在硬化壁外的亞正常骨的殺菌濃度較高，而在硬化壁則濃度相對較低。經(jīng)后路行病灶清除可達(dá)到亞正常骨，再加上術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核化療，其結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低，本研究A組患者在至少3年的隨訪中均未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，提示單純行后路手術(shù)仍可相對徹底地清除結(jié)核病灶。值得注意的是，本研究經(jīng)過3組比較后發(fā)現(xiàn)，A組的手術(shù)時(shí)間最短、術(shù)中失血量最少，并發(fā)癥發(fā)生率最低，手術(shù)操作的安全性較滿意，且通過測量Cobb角的變化發(fā)現(xiàn)其對畸形的矯正效果較令人滿意，這可能與強(qiáng)大的椎弓根螺釘系統(tǒng)，以及術(shù)中在前、中、后3柱進(jìn)行植骨，并根據(jù)病灶狀況進(jìn)行了修整有關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)單純前路、前后路聯(lián)合術(shù)式相比，經(jīng)后入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核患者的矯形效果更好，術(shù)后并發(fā)癥更少，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]ELLIS H.Pott′s fracture,Pott′s disease of the spine,Pott′s paraplegia[J].J Perioper Pract,2012,22(11):366-367.

[2]AGRAWAL V,PATGAONKAR P R,NAGARIYA S P.Tuberculosis of spine[J].J Craniovertebr Junc Spine,2010,1(2):74-85.

[3]魯世金,潘漢升,劉汝專,等.前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療滲出期頸胸椎結(jié)核[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(7):64-67.

[4]ERKAN O,ERKAN K,ALP Q,et al.An older woman with buckling spinal deformity:a spinal tuberculosis outcome[J].Am J Phy Med Rehab,2008,87(12):1051-1052.

[5]CUI X,MA Y Z,CHEN X,et al.Outcomes of different surgical procedures in the treatment of spinal tuberculosis in adults[J].Med Princ Pract,2013,22(4):346-350.

[6]張凌飛,韓秀英,邵林.老年胸椎結(jié)核患者應(yīng)用一期后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)的可行性評價(jià)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,71(24):18-19.

[7]田江芬.胸椎結(jié)核前后路聯(lián)合手術(shù)不同體位的護(hù)理配合[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,19(14):1853-1854.

[8]楊學(xué)軍，霍洪軍，肖宇龍，等.胸腰椎結(jié)核一期病灶重建脊柱前中柱功能[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(1):37-40.

[9]HAMDAN A D,MALEK J Y,SCHERMERHORN M L,et al.Vascular injury during anterior exposure of the spine[J].J Vasc Surg,2008,48(3):650-654.

[10]WANG X B,LI J,Lü G H,et al.Singlestage posterior instrumentation and anterior debridement for active tuberculosis of the thoracic and lumbar spine with kyphotic deformity[J].Int Orthop,2012,36(2):373-380.

[11]WANG Z,WU Q,GENG G.Anterior debridement and bone grafting with posterior single-segment internal fixation for the treatment of monosegmental spinal tuberculosis[J].Injury,2013,44(2):253-257.

[12]VAMVANIJ V,RUANGCHAINIKOM M,THANAPIPATSIRI S,et al.The outcomes of combined posterior instrumentation and anterior radical debridement with fusion for multilevel spinal tuberculosis [J].J Med Assoc Thai,2014,97 Suppl 9:S50-55.

[13]張宏其,唐明星,葛磊,等.單純經(jīng)后路一期前方病灶清除、植骨內(nèi)固定矯形治療伴后凸畸形的高胸段脊柱結(jié)核[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(11):1948-1951.

[14]TANG M X,ZHANG H Q,WANG Y X,et al.Treatment of spinal tuberculosis by debridement,interbody fusion and internal fixation via posterior approach only[J].Orthop Surg,2016,8(1):89-93.

[15]ZHANG H,HUANG S,GUO H,et al.A clinical study of internal fixation,debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only[J].Int Orthop,2012,36(2):293-298.