股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定治療效果、安全性及患者關(guān)節(jié)功能情況對比觀察

王巖松，任龍喜，徐執(zhí)揚(yáng)，吳飛華，楊立東

股骨粗隆間骨折好發(fā)于65歲以上的老年，隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，股骨粗隆間骨折發(fā)病率顯著上升。股骨粗隆間骨折主要通過手術(shù)復(fù)位固定的方法治療，促使患者早期進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。目前手術(shù)方法較多[1]，但國內(nèi)關(guān)于股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖鎖定鋼板(ALP)的治療效果差異比較的報(bào)道較少，故筆者本文回顧性分析2013年12月—2016年12月間在北京市重楊柳醫(yī)院行內(nèi)固定術(shù)治療的96例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，比較PFNA、DHS、ALP 3種內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能情況。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2013年12月—2016年12月行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)的96例患者的臨床資料，根據(jù)內(nèi)固定術(shù)方法，將患者分為3組，每組32例。其中男性48例，女性48例；年齡59～86歲，平均72歲。致傷原因：墜落傷7例，道路交通傷14例，跌傷75例。Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型32例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例，Ⅵ型8例。合并疾?。禾悄虿?6例，心腦血管疾病30例。所有患者未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，患者及患者家屬均簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。3組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2研究方法

患者入院后先糾正休克，行必要的皮牽引或骨牽引，并積極處理患者的基礎(chǔ)疾病，待生命體征平穩(wěn)后，行放射檢查了解骨折情況，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前1h開始靜滴抗生素預(yù)防感染，所有患者采用全身麻醉、俯臥位，在牽引復(fù)位后行正側(cè)位C型臂X線機(jī)透視驗(yàn)證復(fù)位良好。

PFNA：選擇股骨大粗隆上5～7cm切口，在大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)開口擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔選擇直徑9～12mm標(biāo)準(zhǔn)型PFNA內(nèi)固定；股骨頸的主釘定位于股骨頭關(guān)節(jié)面下約0.5cm，遠(yuǎn)端1枚鎖定釘固定。 DHS：選擇大粗隆頂點(diǎn)下10～14cm切口,在大粗隆處利用導(dǎo)向器先行鉆入股骨頸導(dǎo)針,再行X線透視示導(dǎo)針位置良好后選擇3～4孔鋼板固定。ALP：選擇大粗隆頂點(diǎn)下10～13cm切口,在大粗隆處利用導(dǎo)向器先行鉆入股骨頸導(dǎo)針,再行X線透視示導(dǎo)針,位置良好，位置良好后股骨頸內(nèi)選擇合適長度螺釘[2-4]。

3組患者均放置引流管，當(dāng)引流液不足50mL后拔出，術(shù)后均皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防血栓，術(shù)后48h開始進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后6～8周復(fù)查X線。術(shù)后隨訪6個(gè)月，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分。

3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥(包括內(nèi)固定物斷裂、螺釘拔出、肢體縮短、延期愈合、肺部感染、血栓形成、髖內(nèi)翻)及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。Harris評分主要從疼痛、功能及活動(dòng)范圍等方面進(jìn)行評價(jià)，總分為100分，優(yōu)：85～100分，良：70～84分，中：55～69分，差：<55分；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

13組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

與PFNA組比較，DHS組和ALP組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、術(shù)后引流量及臥床時(shí)間明顯較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但3組患者術(shù)后的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

23組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3組患者均出現(xiàn)了內(nèi)固定物斷裂、螺釘拔出、肢體縮短、延期愈合、肺部感染及血栓形成等并發(fā)癥，但PFNA組未出現(xiàn)髖內(nèi)翻的情況；3組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但DHS組患者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組和ALP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

33組患者術(shù)后Harris評分情況比較

3組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分各等級(jí)的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFNA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為90.6%，略高于DHS組和ALP組的87.5%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

表4 3組患者術(shù)后Harris評分情況比較[n(%)]

討 論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子以上部分的骨折，股骨粗隆銜接著股骨頭頸部和股骨干，其中包括大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間區(qū)。大小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間區(qū)的骨皮質(zhì)薄，主要為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，易發(fā)生骨折，但股骨粗隆部位的血供豐富，骨折愈合能力較強(qiáng)[6-8]。股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年，臨床傾向于傳統(tǒng)的牽引非手術(shù)治療，然而長期臥床易導(dǎo)致感染、血栓形成等并發(fā)癥。故近年來對于無明顯手術(shù)禁忌證的老年患者均盡早手術(shù)治療，促進(jìn)骨折快速愈合，早期功能訓(xùn)練，降低并發(fā)癥和病死率[9-11]。目前手術(shù)治療方法包括ALP、PFNA、DHS內(nèi)固定術(shù)，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示3種手術(shù)方式均有一定優(yōu)勢，但國內(nèi)相關(guān)對比研究較少。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，與PFNA組比較，DHS組和ALP組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、術(shù)后引流量及臥床時(shí)間明顯較多(P<0.01)，但3組患者術(shù)后的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與顧軍等[12]的研究結(jié)果類似。PFNA主針頂部擁有60°的外翻弧度，利于主釘順利插入骨髓腔，而且PFNA螺旋刀片芯的直徑逐漸加大，具有填壓骨質(zhì)作用，螺旋刀片被打入后即被鎖定，避免旋轉(zhuǎn)，且PFNA的主釘為空心，避免骨膜剝離，對骨質(zhì)損傷小[13-15]；故雖然PFNA、ALP、DHS 3種固定術(shù)均可有效治療股骨粗隆間骨折，但PFNA具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn)，一定程度減少患者的痛苦。研究還顯示，3組患者均出現(xiàn)了內(nèi)固定物斷裂、螺釘拔出、肢體縮短、延期愈合、肺部感染及血栓形成等并發(fā)癥，但PFNA組未出現(xiàn)髖內(nèi)翻的情況；DHS組患者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組和ALP組(P<0.05)；PFNA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為90.6%，略高于DHS組和ALP組的87.5%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALP的鋼板與股骨大粗隆匹配，可包容小碎骨塊，且穩(wěn)定性高，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，對骨質(zhì)血運(yùn)的影響小，對各種粗隆間骨折均有較好適應(yīng)性[15-16]。而DHS主釘直徑較粗，影響股骨頸血運(yùn),而且滑動(dòng)加壓機(jī)制可導(dǎo)致股骨頸縮短，肢體畸形，DHS內(nèi)固定手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，本身抗旋轉(zhuǎn)作用較差[17-18]。所以DHS的并發(fā)癥發(fā)生率較高，盡管DHS固定術(shù)具有明顯的不足，但患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度與PFNA、ALP無明顯差距。

綜上所述，PFNA、DHS、ALP 3種內(nèi)固定術(shù)均可有效地治療股骨粗隆間骨折，各有一定優(yōu)勢。本研究此次樣本數(shù)量選擇較少，但基本對比了3種固定術(shù)的臨床治療效果情況，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長隨訪時(shí)間，分析長期預(yù)后。

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