經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療腰椎骨折的療效評(píng)價(jià)和安全性分析

高 霖，羅 飛，余雯琦

腰椎骨折多見(jiàn)于男性青壯年，可導(dǎo)致患者癱瘓，甚至危及患者生命[1]。腰椎骨折多由患者從高處跌落導(dǎo)致，足或臀部先著地，進(jìn)而具有沖擊性的外力上傳至腰段發(fā)生骨折，也有因撞傷、壓傷引起[2]。短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定治療腰椎骨折臨床應(yīng)用廣泛，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是跨傷椎短節(jié)段固定涉及傷椎上下兩個(gè)鄰椎，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，術(shù)后斷釘、脊柱后凸畸形發(fā)生率較高[4]。經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定能形成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，有望進(jìn)一步改善其治療效果，減少術(shù)后斷釘、脊柱后凸畸形等的發(fā)生。為了進(jìn)一步探討經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定對(duì)腰椎骨折的治療效果，及其對(duì)Cobb角的影響，本研究將經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者和跨傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者的一般情況、術(shù)后恢復(fù)情況、Cobb角角度和生活質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比分析，為臨床上提供了理論依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2010年10月—2015年10月在樂(lè)山市中醫(yī)院骨科接受治療的腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)年齡≥18周歲；(2)經(jīng)CT或MRI確診為腰椎骨折；(3)損傷在近2周以內(nèi)；(4)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)臨床資料不全者；(2)存在明顯感染灶；(3)骨質(zhì)疏松或病理性骨折者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)100例，其中經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組45例，男性25例，女性20例；年齡28～63歲，平均40.1歲。致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷15例。骨折部位L1～5。跨傷椎短節(jié)段固定組55例，男性32例，女性23例；年齡26～65歲，平均40.2歲。致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷17例。骨折部位L1～5。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2方法

全麻下，患者俯臥位。C型臂X線機(jī)下(德國(guó)西門(mén)子股份有限公司)定位傷椎，并確定切口。逐層打開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，切開(kāi)骶棘肌，暴露傷椎和其上下椎。

經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組 在傷椎和鄰椎椎弓根完整的一側(cè)置釘(較正常螺釘短3個(gè)螺紋)，緊釘。對(duì)傷椎進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位動(dòng)作，滿意后擰緊其他螺釘。打磨傷椎，植上術(shù)中咬碎的椎骨。保留一根引流管，逐層關(guān)閉切口。

跨傷椎短節(jié)段固定組 首先按照上述手術(shù)操作，在傷椎及其下椎椎弓根置釘。順序連接一側(cè)和對(duì)側(cè)連接棒，實(shí)施間接撐開(kāi)復(fù)位操作(以上下椎互為支點(diǎn))。滿意后，打磨傷椎及鄰椎的椎板和小關(guān)節(jié)，并植上術(shù)中咬碎的椎骨，酌情植骨。安置橫連，保留一根引流管，逐步關(guān)閉切口。

3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)一般情況，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、Cobb角和生活質(zhì)量的差異。生活質(zhì)量的評(píng)定：采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)定，包括8個(gè)維度，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者手術(shù)一般情況比較

表1顯示，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較跨傷椎短節(jié)段固定組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較跨傷椎短節(jié)段固定組多(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2兩組手術(shù)前后椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角的比較

兩組手術(shù)前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角無(wú)差異，術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角低于跨傷椎短節(jié)段固定組。見(jiàn)表2。

3兩種手術(shù)方式對(duì)患者椎旁肌損傷程度的比較

手術(shù)前兩組患者血清肌酸激酶(CK)水平無(wú)明顯差異，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組患者術(shù)后1、3、7d的CK水平低于跨傷椎短節(jié)段固定組。見(jiàn)表3。

4兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

兩組患者手術(shù)前生活質(zhì)量得分無(wú)差異，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的生活質(zhì)量高于跨傷椎短節(jié)段固定組。見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組手術(shù)前后椎體前緣壓縮度和后凸Cobb’s角的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后CK水平比較(IU/L)

表4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

與手術(shù)前比較：*P<0.05；手術(shù)后與跨傷椎短節(jié)段固定組比較：#P<0.05

a b c d

圖1 患者男性，45歲,傷后感胸腰背部疼痛，活動(dòng)受限，L1椎壓縮性骨折。a.術(shù)前側(cè)位X線片;b.術(shù)前正位X線片;c.術(shù)后側(cè)位X線片;d.術(shù)后正位X線片

討 論

腰椎骨折中胸腰椎骨折的發(fā)生率最高[6]。引起腰椎骨折的原因包括直接暴力和間接暴力[7]，其中以直接暴力造成的損傷較為多見(jiàn)，機(jī)體從高處墜落時(shí)，胸腰背部直接落在高凸的硬物、橫梁上，或較快速度行進(jìn)的物體直接撞擊腰背部，造成脊柱伸展過(guò)度，附件骨折，甚至是椎體脫位[8]?；颊哂筛咛帀嬄鋾r(shí)，足、臀部、肩部或頭部先著地，地面的反沖力與機(jī)體朝下的沖力使得脊柱突然過(guò)度屈伸屬間接暴力范疇，水平分力會(huì)導(dǎo)致脫位，垂直分力造成擠壓性的骨折[9]。在治療中既要處理椎體的骨折，也要注意伴隨的脊髓損傷[10]。

脊柱后凸角即Cobb角，是傷椎上鄰椎椎體上緣和下鄰椎椎體下緣的交角，可以用來(lái)評(píng)判患者脊柱節(jié)段性后凸的嚴(yán)重性[11]。CK在心肌和骨骼肌等組織中廣泛存在，可以催化磷酸肌酸和肌酸之間的相互轉(zhuǎn)化[12]。在心肌或骨骼肌受損時(shí)，該酶的水平術(shù)后7d明顯升高，術(shù)后1d、3d CK水平變化可以直接反映腰椎骨折患者恢復(fù)情況[13]。針對(duì)腰椎骨折有各類(lèi)非手術(shù)治療法，如支架外固定等[14]。但是通常情況下，當(dāng)腰椎骨折時(shí)椎體壓縮超過(guò)一半時(shí)必須手術(shù)治療。經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定是一種在跨傷椎短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的方法，生物力學(xué)上更加穩(wěn)定，有望改善跨傷椎短節(jié)段固定不穩(wěn)的缺點(diǎn)，提高治療效果。

為了進(jìn)一步探討經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定對(duì)腰椎骨折的治療效果及其對(duì)Cobb角的影響，本研究將經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者和跨傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者的一般情況、術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比分析。研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較跨傷椎短節(jié)段固定組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較跨傷椎短節(jié)段固定組多，提示經(jīng)傷椎短節(jié)段固定法具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者出血量多且住院時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)；兩組手術(shù)前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角無(wú)差異，術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角低于跨傷椎短節(jié)段固定組，說(shuō)明經(jīng)傷椎短節(jié)段固定的固定效果更好，固定的可靠性和生物力學(xué)穩(wěn)定性更佳；手術(shù)前兩組患者血清CK水平無(wú)明顯差異，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組患者術(shù)后1、3d和7d的CK水平低于跨傷椎短節(jié)段固定組，提示經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組患者恢復(fù)較好，對(duì)椎旁肌肉的影響較??； 兩組患者手術(shù)前生活質(zhì)量得分無(wú)差異，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的生活質(zhì)量高于跨傷椎短節(jié)段固定組。和Li 等[15]的研究相比，本研究不僅比較了經(jīng)傷椎短節(jié)段固定和跨傷椎短節(jié)段固定的手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)中出血量、患者住院時(shí)間、手術(shù)前后患者體前緣壓縮度和后凸Cobb角的不同，還創(chuàng)新性地就患者椎旁肌損傷程度、生活質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比，并取得理想結(jié)果。但是，本研究入選病例尚少，且缺乏就生物力學(xué)理論依據(jù)上的比較，仍需增加病例作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)腰椎骨折有較好的手術(shù)效果，對(duì)椎旁骨骼肌損傷小，臨床應(yīng)用的價(jià)值高，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李超，吳大江，謝楊,等.經(jīng)傷椎短釘置釘后路復(fù)位內(nèi)固定治療單節(jié)段壓縮性胸腰椎骨折[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2):216-220.

[2] 申海波，張宏志.傷椎置釘短節(jié)段固定治療B型胸腰段骨折分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23(16):1521-1523.

[3] 鄧曉強(qiáng)，楊勇.傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段腰椎骨折的進(jìn)展[J].骨科，2014，5(1):59-61.

[4] 王秀會(huì)，陸耀剛，付備剛,等.經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(5):427-429.

[5] Huang SY，Guo AM，Bing-Xiang LI，et al.Comparison of injured vertebra single segmental fixation and across injured vertebra short segmental fixation for thoracic and lumbar fractures[J].Progress in Modern Biomed，2015，1(4911):464.

[6] Tang HZ，Xu H，Yao XD，et al.Single-stage posterior vertebral column resection and internal fixation for old fracture-dislocations of thoracolumbar spine: a case series and systematic review[J].Europ Spine J，2015，25(8):1-17.

[7] 陳永恩.經(jīng)傷椎與跨傷椎萬(wàn)向釘置釘固定腰椎骨折的臨床療效比較研究[J].哈爾濱醫(yī)藥，2014，34(1):28-29.

[8] 舒劍臣，邱志杰，史可測(cè),等.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(7):743-745.

[9] 齊志遠(yuǎn)，陳秀民，王在斌,等.短節(jié)段經(jīng)傷椎單側(cè)置釘固定與其結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(1):28-30.

[10] Kwon YK，Jang JH，Lee CD，et al.Fracture of the L4vertebral body after use of a stand-alone interbody fusion device in degenerative spondylolisthesis for anterior L3-4fixation[J].J Neurosurg Spine，2014，20(6):653-656.

[11] 莊林波，王立勝，王志勇,等.傷椎置釘與否對(duì)經(jīng)皮短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折療效的影響[J].臨床骨科雜志，2016，19(1):19-23.

[12] Park SJ，Kim HS，Lee SK，et al.Bone cement-augmented percutaneous short segment fixation: an effective treatment for kummell’s disease[J].J Korean Neurosurg Soc，2015，58(1):54-59.

[13] 劉潮堅(jiān)，蔡拉加，石昭宏,等.傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016，22(6):531-535.

[14] 胡輝林，劉雄文，譚斌,等.肌間隙入路傷椎置釘短節(jié)段固定微創(chuàng)治療胸腰椎骨折31例報(bào)告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(2):161-163.

[15] Li K，Zhong L，Ren X，et al.Effect of the percutaneous pedicle screw fixation at the fractured vertebra on the treatment of thoracolumbar fractures[J].Int Orthop，2016，40(6):1-8.