經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘對嚴重胸腰椎爆裂骨折患者神經功能的影響

陳 輝

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，占其40%以上，而嚴重胸腰椎爆裂骨折(STBF)又占胸腰椎骨折的10%～20%，可導致胸腰背部疼痛、局部血腫、活動受限等癥狀，常伴有后軀干及雙下肢感覺麻木、多項運動功能障礙等神經功能障礙，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，外科手術是STBF主要治療方法，其中椎弓根植骨結合椎弓根釘是臨床上常用的術式，具有良好的療效，但其入路有跨傷椎、經傷椎等，不同入路的療效存在差異，且臨床上尚無統(tǒng)一標準，故選擇安全、有效的入路術式具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過給予患者跨傷椎和經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療，探討其對患者神經功能的影響，為臨床提供依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

選取2013年12月—2016年12月河南省濮陽市人民醫(yī)院收治STBF患者100例，納入標準：(1)經臨床癥狀、病史、實驗室、X線等證實為STBF[4]; (2)年齡18～75歲，就診時間0～6h，無精神病病史;(3)患者或其家屬簽署知情同意書; (4)T11～L2單節(jié)段骨折和椎體高度壓縮(與鄰近椎體比較)>35%或后凸角>20°。 排除標準：(1)病理性、不穩(wěn)性、畸形性等骨折;(2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤;(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病;(4)拒絕或中途退出本次研究。 依據(jù)隨機分配原則分為跨傷椎組和經傷椎組，每組50例?？鐐到M：男性28例，女性22例；年齡22～72歲，平均42.5歲；體質量指數(shù)(BMI)值19.07～30.89kg/m2，平均25.48kg/m2；就診時間2～6h，平均4.01h；高處墜落傷18例， 道路交通傷22例，重擊傷10例。依據(jù)神經功能Frankel分級分為B級8例，C級34例，D級8例。骨折部位：T114例，T1216例，L124例，L26例。經傷椎組：男性30例，女性20例；年齡23～74歲，平均43.9歲；BMI值19.12～30.93kg/m2、平均25.61kg/m2；就診時間2～6h，平均4.06h；高處墜落傷19例，道路交通傷22例，重擊傷9例。依據(jù)神經功能Frankel分級分為B級10例，C級33例，D級7例。骨折部位：T113例，T1217例，L125例，L25例。本研究經河南省濮陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批且通過，兩組在性別、年齡、BMI值、就診時間、病因、神經功能、骨折部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘 經傷椎組患者取俯臥位放置在脊柱托架上，軟墊放置于其胸部和腹部之間空處、麻醉、鋪巾等準備。選擇傷椎為中心的后正中切口作為手術切口，逐層切開皮膚及皮下、棘突兩側切開腰背筋膜片、骨膜下向兩側推開骶棘肌膚，充分顯露傷椎并予C型臂X線機透視以確定其受傷情況，經傷椎上下位椎體椎弓植入4枚椎弓根釘(XIA3，法國Stryker脊柱內固定系統(tǒng))，若患者有嚴重神經脊髓受損情況，應經傷椎兩側植入椎弓根釘(給予椎板切除減壓術后)，螺釘長度約為 1.0cm，且一側直徑與另外一側的直徑約0.5cm，于傷椎以開路手錐將患者經傷椎椎弓根螺釘進行撬撥，對骨折進行初步復位及上終板，經傷椎椎弓根的通道將電鉆套筒之后接套入其中，將切除的椎板或自體髂骨制作成顆粒狀并植入椎體內。另經過該側椎弓根將直徑較粗的螺釘植入，對兩側均同時進行撐開復位固定處理，C型臂X線機透視下明確椎弓根螺釘所處位置、傷椎高度實際恢復等狀況，對于傷椎椎體存在著骨質疏松或骨缺損的患者，需對其椎弓根以及椎體進行填充，將其后所固的螺帽撐開，在對側同樣執(zhí)行該操作程序后，上橫聯(lián)、將兩側橫突條狀骨植骨融合，常規(guī)沖洗、引流、縫合、維持性使用抗生素(共2d)，囑臥床休息，約1個月后佩戴支具下地活動、及時指導功能鍛煉等處理。

2.2跨傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘 跨傷椎組患者術前準備同經傷椎組，選擇傷椎附近正常脊椎的后正中切口作為手術切口，逐層剝離周圍肌肉、軟組織，顯露骨折椎及鄰近上、下節(jié)段的椎板，關節(jié)突關節(jié)，橫突，充分顯露傷椎，C型臂X線機輔助下以上關節(jié)突外緣垂線與橫突中點連接交點法定位椎弓根釘入點，于骨折椎體相鄰兩側椎弓根置入4枚與經傷椎組相同的椎弓根釘，后續(xù)操作均同經傷椎組。

3指標觀察和標準

所有患者于術前術后行常規(guī)側位X線檢查，測量傷椎上位及下位椎體前壁高度(H1、H2)、受壓面積，統(tǒng)計分析所有患者術前術后椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積和神經功能、并發(fā)癥情況；其中后凸Cobb角為傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角，椎體前緣高度=(H1+H2)/2；神經功能采用脊髓損傷Frankel分級[5]，感覺和運動功能完全喪失為A級，僅存在部分感覺且隨意運動喪失為B級，感覺存在但僅存在部分無實用價值運動功能為C級，感覺運動均存在但仍存在部分神經損傷表現(xiàn)為D級，完全正常為E級。神經功能優(yōu)良率=(E級數(shù)+D級數(shù))/總例數(shù)×100%，Cronbach’α信度系數(shù)為0.887，效度系數(shù)為0.847；并發(fā)癥包括切口血腫、釘松動、切口感染、退釘?shù)取?/p>

4統(tǒng)計學分析

結 果

1兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積比較

跨傷椎組和經傷椎組術前椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積基本相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經傷椎組術后椎體前緣高度明顯高于跨傷椎組，經傷椎組術后后凸Cobb角、受壓面積明顯低于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2兩組神經功能比較

經傷椎組神經功能優(yōu)良率明顯高于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

3兩組并發(fā)癥比較

跨傷椎組和經傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積比較

表2 兩組神經功能比較(n)

表3 兩組并發(fā)癥比較(n)

a b c

圖1 患者男性，46歲，高處墜落傷。給予跨傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療。a.術前X線片;b、c.術后末次隨訪X線片，可見椎體高度存在明顯丟失，椎體內存在空洞并未修復，存在明顯受壓

a b c

圖2 患者男性，48歲，高處墜落傷。給予經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療。經傷椎組患者X線片。a.術前X線片;b、c.術后末次隨訪，可見椎體高度維持良好，椎體內植骨部位骨性填充，無明顯受壓

討 論

STBF是臨床上常見的骨折類型之一，由高能量間接或直接作用胸腰椎所致，好發(fā)于男性青壯年人群，其治療的基本原則在于及時恢復傷椎曲度、高度等及解除神經壓迫癥狀，以維持脊柱的穩(wěn)定及恢復神經功能。目前，STBF的主要治療方法為外科手術，其中椎弓根釘固定治療逐漸成為主流趨勢，但單純內固定易導致內固定斷裂，臨床上常需結合植骨以增加內固定術后穩(wěn)定性，但其入路方式存在一定的爭議[6]。

而跨傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療是臨床上最常用的入路方式，具有創(chuàng)傷小、手術操作相對簡單，可提供三維矯形和堅強固定等優(yōu)點，且具有良好的臨床療效[7-9]。但有研究顯示，跨傷椎術式不能有效緩解椎管前方的神經壓迫，對患者的神經功能恢復作用較低，且術后易出現(xiàn)椎體高度的丟失、內固定松脫等情況，不利于患者術后康復[10-11]。而有研究表明，經傷椎術式通過在傷椎處進行手術，可在直視下對椎管前側進行減壓、矯形、融合、固定等操作，可避免過多牽拉脊髓和神經并有效緩解椎管前方的神經壓迫[12-13]。但有研究顯示，在跨傷椎術式中，其入路解剖結構復雜，易對傷椎周圍組織造成損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[14-15]。

對此，本研究通過給予患者跨傷椎和經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療，經傷椎組術后椎體前緣高度、神經功能優(yōu)良率明顯高于跨傷椎組，經傷椎組術后后凸Cobb角、受壓面積明顯低于跨傷椎組，表明與跨傷椎比較，經傷椎術式可有效改善患者傷椎骨質高度和受壓狀態(tài)，有利于改善患者的神經功能。這可能是由于在跨傷椎術式中，其需通過鄰近椎體部位進行手術，不可完全復位椎管內占位>50%或椎管內有骨塊翻轉，導致其對由骨小梁和終板復位、椎間盤組織進入椎體等改善的作用較低[16-17]，不利于有效維持脊柱的穩(wěn)定，使術后易出現(xiàn)椎體高度丟失等情況。同時，通過鄰近椎體部位進行手術，易過多牽拉脊髓和神經，且難以有效解除椎管前方的神經壓迫，從而易導致患者神經功能恢復欠佳。而在經傷椎術式中，可能由于其直接經傷椎部位進行手術，可在直視下對傷椎進行操作，有利于復位、修復、減壓等操作的有效和順利進行[18]，使脊柱的穩(wěn)定性得以有效地重建和維持，并可有效地減少椎體高度丟失、Cobb角增大，最終可有效提高患者神經功能的恢復效果。而本研究中，跨傷椎組和經傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，表明與跨傷椎比較，經傷椎術式無明顯增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風險。這可能與在經傷椎術式中，術前嚴格篩選病例、評估患者病情及術中多次透視觀察和評估修復、植骨等操作效果有關[19-20]，有利于明確椎體的解剖位置以確保手術對患者的安全性。

綜上所述，與跨傷椎比較，經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療可有效改善STBF患者傷椎骨質高度和受壓狀態(tài)，有利于提高患者神經功能的恢復效果，且具有良好的安全性，值得臨床進一步推廣。

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