不同置釘方法空心螺釘內(nèi)固定治療新鮮腕部舟狀骨骨折的臨床研究

趙 文,林炎水,蔣 濤，賀 軍，向 登，林楊景，劉金望，余 華

腕部舟狀骨骨折(scaphoid fracture，SF)為腕部常見(jiàn)骨折，多見(jiàn)于年輕患者[1]。由于腕部解剖結(jié)構(gòu)及血供較復(fù)雜，常易導(dǎo)致骨折不愈合、延遲愈合、舟狀骨塌陷等不良結(jié)局，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生舟狀骨缺血性壞死，影響患者預(yù)后[2]。在SF的治療上，空心螺釘內(nèi)固定(hollow screw internal fixation，HSIF)以其復(fù)位好、固定牢靠、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。但究竟如何置釘才更有利于患者康復(fù)，臨床研究相對(duì)較少。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2013年7月—2015年6月以不同置釘方法應(yīng)用于SF新鮮骨折患者HSIF治療，效果滿(mǎn)意，總結(jié)如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2013年7月—2015年6月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行HSIF治療的SF新鮮骨折患者78例，所有患者均經(jīng)X線及臨床癥狀診斷為SF。其中，男性48例，女性30例；年齡17～50歲，平均 39.77 歲；受傷時(shí)間3.5～14d，平均6.78d。骨折部位：左側(cè)38例，右側(cè)40例；骨折原因：摔傷32例，道路交通傷30例，運(yùn)動(dòng)損傷13例，其他3例；Herbert分型：A2型6例，B1型11例，B2型57例，B3型4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；舟狀骨無(wú)塌陷、無(wú)壞死及月骨周?chē)鸁o(wú)脫位患者；知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腕關(guān)節(jié)先天畸形患者；肝腎等臟器功能不全患者；合并橈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷患者；依從性差患者；妊娠期及哺乳期女性患者等。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將78例SF新鮮骨折患者分為實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組(各39例)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n=39)

2方法

2.1實(shí)驗(yàn)1組 實(shí)驗(yàn)1組行近極向遠(yuǎn)極HSIF?；颊呷⊙雠P位，腕掌側(cè)入路，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿屈肌腱橈側(cè)緣切開(kāi)4cm左右切口，直至腕舟狀骨結(jié)節(jié)，再于橈側(cè)側(cè)向切開(kāi)，腕舟狀骨結(jié)節(jié)暴露后分別牽開(kāi)橈動(dòng)脈及橈側(cè)腕屈肌腱，將關(guān)節(jié)囊及橈腕掌側(cè)韌帶縱向切開(kāi)，背伸腕關(guān)節(jié)，充分暴露骨折端，直視下將骨折端準(zhǔn)確復(fù)位，盡量背伸腕關(guān)節(jié)，腕舟狀骨近端充分暴露后沿其長(zhǎng)軸自近端向結(jié)節(jié)部分別插入2枚克氏針(1.0mm)，其中1枚為導(dǎo)向克氏針，2枚克氏針互相平行，以有效固定骨折端。然后于C型臂X線機(jī)下觀察導(dǎo)向克氏針，確保其在腕舟狀骨中軸位，尖端不透出骨皮質(zhì)。取1枚長(zhǎng)度合適AO空心螺釘(愛(ài)迪爾3.0mm雙頭加壓螺釘)，于C型臂X線機(jī)下沿腕舟狀骨長(zhǎng)軸自近端將AO空心螺釘置入，使AO空心螺釘不穿透遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)面，且螺釘尾部置于腕舟狀骨軟骨面之下。于C型臂X線機(jī)下確認(rèn)AO空心螺釘位置是否位于遠(yuǎn)極與近極長(zhǎng)軸中心，空心螺釘位置確認(rèn)滿(mǎn)意后，將克氏針全部拔除。被動(dòng)活動(dòng)患者腕關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定后縫合切口。術(shù)后均常規(guī)處理，隨訪2年。

2.2實(shí)驗(yàn)2組 實(shí)驗(yàn)2組行遠(yuǎn)極向近極HSIF。除自遠(yuǎn)極向近極分別置入導(dǎo)向克氏針及空心螺釘外，其他同實(shí)驗(yàn)1組。術(shù)后均常規(guī)處理，隨訪2年。

3觀察指標(biāo)

觀察兩組骨折愈合情況、恢復(fù)工作時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況；兩組術(shù)后6個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況主要包括尺偏、橈偏、背伸及掌屈等內(nèi)容。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分[4]主要包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲/伸展活動(dòng)度、握力、旋轉(zhuǎn)等內(nèi)容，每項(xiàng)滿(mǎn)分為25分，按照程度不同分為0分、15分、20分、25分四個(gè)等級(jí)，得分越低腕關(guān)節(jié)功能越差。

4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果制定：優(yōu)秀：≥135分；良好：120～135分；中等：100～134分；差：<100分。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組術(shù)后骨折愈合情況、恢復(fù)工作時(shí)間比較

術(shù)后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9個(gè)月～2年，無(wú)脫落患者。實(shí)驗(yàn)1組骨性愈合率為 89.74%(35/39)，延遲愈合率為10.26%(4/39)；實(shí)驗(yàn)2組骨性愈合率為 74.36%(29/39)，延遲愈合率為25.64%(10/39)，兩組骨性愈合率、延遲愈合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)1組骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均短于實(shí)驗(yàn)2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。近極向遠(yuǎn)極HSIF術(shù)后X線正位圖見(jiàn)圖1。

2兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

術(shù)前，兩組尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)均較術(shù)前增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后實(shí)驗(yàn)1組尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)均大于實(shí)驗(yàn)2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3兩組術(shù)后6個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)1組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分各項(xiàng)得分及總分均高于實(shí)驗(yàn)2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

4兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)1組優(yōu)良率(92.31%)高于實(shí)驗(yàn)2組

(76.92%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

圖1 患者男性，41歲，腕部舟狀骨骨折。近極向遠(yuǎn)極HSIF術(shù)后X線正位圖

表2 兩組術(shù)后骨折時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

與術(shù)后比較：aP<0.05

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較(n=39,分，

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

討 論

解剖位早期骨性愈合是SF的治療目的[5]。在腕關(guān)節(jié)內(nèi)，舟狀骨為短小骨，舟狀骨位于腕關(guān)節(jié)力學(xué)鉸鏈的關(guān)鍵部位，為近排腕骨和遠(yuǎn)排腕骨的連桿，在腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起非常重要的作用[6]。腕舟狀骨多被覆關(guān)節(jié)軟骨，表面骨膜組織少，發(fā)生骨折時(shí)難以形成穩(wěn)定的外骨痂，骨折恢復(fù)較為緩慢，極易發(fā)生骨不連、畸形愈合以及舟狀骨塌陷等風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，腕舟狀骨髓內(nèi)血管自結(jié)節(jié)部與腰部皮質(zhì)進(jìn)入骨內(nèi)，其近端1/3部分因覆蓋關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管進(jìn)入，該部位血供源于結(jié)節(jié)部與腰部的逆向供給，其血供相對(duì)較差，故不同部位SF，其愈合速度也各不相同，遠(yuǎn)端骨折愈合較快，腰部及近端骨折不但愈合較慢，且發(fā)生不良事件的概率較遠(yuǎn)端骨折更大[8-9]。

研究證明，牢固內(nèi)固定是縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要條件[10]。HSIF為治療SF的重要固定方式，具有下述優(yōu)點(diǎn)：(1)HSIF為微創(chuàng)手術(shù)，可減少軟組織及韌帶損傷，避免影響舟狀骨血供[11]；(2)空心螺釘能夠?qū)钦鄱诵纬奢^大的壓力，固定牢靠[12]；(3)HSIF無(wú)需其他外固定，能夠避免長(zhǎng)期使用外固定導(dǎo)致的并發(fā)癥[13]；(4)治療周期短，術(shù)后恢復(fù)快，骨不連、畸形愈合及舟狀骨塌陷等不良事件發(fā)生率低[14]。在手術(shù)入路上，腕掌側(cè)入路可避免腕背側(cè)滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，維持腕舟骨正常血供，且對(duì)肌腱的影響較小。而腕背側(cè)入路可使骨折端充分暴露，便于術(shù)中空心螺釘?shù)木_置入，同時(shí)腕背側(cè)入路還可實(shí)現(xiàn)由近極向遠(yuǎn)極置釘，適于舟骨近端骨折。但腕背側(cè)入路常易導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)支及掌背側(cè)支血供損傷，導(dǎo)致骨不連及延遲愈合[15]。故本研究選擇腕掌側(cè)入路，以探究腕掌側(cè)入路條件下HSIF治療不同部位SF的有效性。

研究證明，盡管HSIF治療SF效果較好，但術(shù)中究竟如何置釘才能最大程度保護(hù)腕舟狀骨血供，促進(jìn)骨折快速愈合尚無(wú)定論。洪加源等[16]以腕掌側(cè)入路不同置釘方式治療SF，結(jié)果表明，近極向遠(yuǎn)極置釘可有效保護(hù)腕部舟狀骨血供，維護(hù)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。本研究分別以近極向遠(yuǎn)極、遠(yuǎn)極向近極兩種方法置釘，結(jié)果表明近極向遠(yuǎn)極置釘骨折愈合情況、恢復(fù)工作時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均優(yōu)于遠(yuǎn)極向近極置釘，與洪加源等研究結(jié)果較為一致。其原因主要為近極向遠(yuǎn)極置釘可有效避免破腰部、結(jié)節(jié)部血供，而遠(yuǎn)極向近極置釘則可直接破壞腰部、結(jié)節(jié)部血供，使本已因骨折受到損傷的腕舟狀骨血供更差，從而影響愈合。在本研究中，實(shí)驗(yàn)1組骨性愈合率、優(yōu)良率高于實(shí)驗(yàn)2組，延遲愈合率低于實(shí)驗(yàn)2組，提示與遠(yuǎn)極向近極置釘相比較，近極向遠(yuǎn)極置釘治療SF更具優(yōu)勢(shì)。在研究過(guò)程中，比較兩組相同部位骨折恢復(fù)情況，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)1組遠(yuǎn)端、腰部及近端骨折恢復(fù)情況均優(yōu)于實(shí)驗(yàn)2組。此外，為促進(jìn)患者康復(fù)，置釘時(shí)要注意將空心螺釘埋于關(guān)節(jié)面之下，避免在康復(fù)鍛煉的過(guò)程中磨損關(guān)節(jié)面以及刺激不同腕骨間韌帶[17]。還要保證導(dǎo)向克氏針及空心螺釘居于腕舟狀骨中間部位，確保SF恢復(fù)至正常解剖部位[18]。

總之，近極向遠(yuǎn)極置釘治療新鮮SF可有效保護(hù)腕部舟狀骨血供，避免造成局部血供二次損傷，可有效促進(jìn)骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效顯著，值得推薦。

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