機(jī)械通氣聯(lián)合內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床研究

曾小飛,賈維坤,馬瑞東,李書平,何東升

創(chuàng)傷性連枷胸(traumatic flail chest，TFC)為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，合并肺挫傷(lung contusion，LC)患者因同時(shí)存在多種損傷，循環(huán)及呼吸功能受到嚴(yán)重影響，致使病情進(jìn)展迅速，若不能獲得及時(shí)有效治療，患者常易在短時(shí)間內(nèi)死亡[1]。在TFC合并LC(下稱TFC-LC)的治療上，臨床多行加壓包扎、肋骨內(nèi)固定等多種措施以穩(wěn)定胸壁，糾正循環(huán)及呼吸功能，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，但其療效尚存在一定爭議[2]。為探索有效治療TFC-LC的方法，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2013年1月—2017年1月將機(jī)械通氣聯(lián)合內(nèi)固定應(yīng)用于TFC-LC的臨床治療，效果較為滿意。

臨床資料

1一般資料

選擇2013年1月—2017年1月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的TFC-LC患者62例，其中男性39例(62.90%)，女性23例(37.10%)；年齡21～74歲，平均46.5歲；致傷原因：道路交通傷38例(61.29%)，高空墜落傷17例(27.42%)，機(jī)械損傷7例(11.29%)；連枷胸：單側(cè)56例(90.32%)，雙側(cè)6例(9.68%)；肋骨骨折數(shù)目6～12根，平均 7.96根；合并疾?。簹庑?2例(48.84%)，血胸26例(30.23%)，腹腔臟器損傷9例(10.47%)；肺損傷評(píng)分(LIS)1.30～2.50分，平均 1.87 分。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查符合TFC-LC診斷標(biāo)準(zhǔn)，即多根多處肋骨骨折伴肺挫傷；胸壁塌陷軟化范圍大、反常呼吸明顯伴有呼吸困難；閉合性胸部創(chuàng)傷者；患者家屬知情同意。將62例TFC-LC患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=31)與對(duì)照組(n=31)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2方法

對(duì)照組：對(duì)照組行胸廓外固定+機(jī)械通氣治療。患者局麻，于肋骨平行位作出上下兩處切口，胸壁薄者鉗夾骨折肋骨后直接牽引，胸壁厚者分離肌肉并將骨折肋骨游離后鉗夾牽引，連接2～3kg牽引設(shè)備，按照浮動(dòng)胸壁情況合理選擇需牽引肋骨，牽引2～3周。同時(shí)行機(jī)械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)，呼吸頻率為12～20次/min，潮氣量為6～8mL/kg，氧濃度為40%～80%，支持壓力為8～16cmH2O，PEEP為5～10cmH2O。

試驗(yàn)組：試驗(yàn)組行機(jī)械通氣+內(nèi)固定治療。內(nèi)固定：患者氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全麻，取健側(cè)臥位或平臥位，根據(jù)術(shù)前CT或肋骨三維重建決定需要固定的肋骨，取軟化胸壁中央部位切口，肋骨斷端適當(dāng)游離，注意保護(hù)肋骨血供。肋骨復(fù)位后，以肋骨爪形接骨板行骨折斷端固定。若患者合并血、氣胸則首先清除血凝塊，以及進(jìn)行肺修補(bǔ)，關(guān)胸前行肋骨內(nèi)固定，術(shù)中若進(jìn)入胸腔，術(shù)后放置胸腔閉式引流。術(shù)后行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣模式及各參數(shù)設(shè)定同對(duì)照組。

3觀察指標(biāo)

觀察兩組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間；治療后90d肺活量(VC)、肺總量(TLC)、殘氣量(RV)及最大自主通氣量(MVV)等肺功能指標(biāo)；治療前及治療后3d動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血酸堿度(pH值)、氧合指數(shù)等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)；兩組術(shù)前、術(shù)后7d白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 C-反應(yīng)蛋白(CRP)等血清炎性因子等指標(biāo)以及治療期間并發(fā)癥。肺功能指標(biāo)以肺功能測(cè)試儀測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以血?dú)夥治鰞x測(cè)定；炎性因子以ELISA法(南京賽泓瑞生物科技有限公司)測(cè)定。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2兩組治療后90d肺功能指標(biāo)比較

治療后90d，試驗(yàn)組VC、TLC、MVV均高于對(duì)照組，RV低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3兩組治療前及治療后3d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組PaCO2、PaO2、動(dòng)脈血pH值、氧合指數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3d，兩組PaO2、氧合指數(shù)均較治療前升高，PaCO2較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后3d，試驗(yàn)組PaO2、氧合指數(shù)均大于對(duì)照組，PaCO2小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前及治療后3d，兩組動(dòng)脈血pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4兩組治療前、治療后7d炎性因子比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7d，兩組IL-6、TNF-α、CRP均較治療前降低，試驗(yàn)組IL-6、TNF-α、CRP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率(19.35%)低于對(duì)照組(51.61%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表2 兩組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

表3 兩組治療后90d肺功能指標(biāo)比較

VC：肺活量；RV：殘氣量；TLC：肺總量；MVV：最大自主通氣量

表4 治療前及治療后3d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

表5 兩組治療前、治療后7d炎性因子比較

IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應(yīng)蛋白

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較[n(%)]

討 論

TFC-LC創(chuàng)傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，若無法獲得及時(shí)有效的治療，患者常易在短時(shí)間內(nèi)死亡[3]。臨床資料顯示，TFC-LC患者常存在較為嚴(yán)重的多發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)性肋骨骨折常易導(dǎo)致胸壁塌陷、軟化及大面積浮動(dòng)，嚴(yán)重影響胸廓及其內(nèi)部臟器正常生理功能[4]。部分患者骨折斷端甚至刺傷心臟、肺及胸膜等臟器，導(dǎo)致血胸、氣胸，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。此外，TFC與LC可相互影響，共同推動(dòng)疾病的進(jìn)展[6]。故對(duì)于TFC-LC的治療，臨床需快速糾正胸壁畸形，恢復(fù)胸腔內(nèi)臟器正常生理功能，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[7]。

在TFC-LC的治療上，臨床常行機(jī)械通氣、肋骨牽引及局部加壓包扎等非手術(shù)治療[8]。研究證明，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸廓機(jī)械性擴(kuò)張，促進(jìn)軟化胸壁獲得理想內(nèi)固定；機(jī)械通氣可有效抑制異常呼吸，確保通氣充分[9]；機(jī)械通氣還可緩解間質(zhì)肺水腫，提高彌散功能，促進(jìn)萎陷肺泡膨脹，提高氧合通氣水平，避免肺泡上皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)II型上皮細(xì)胞生成表面活性物質(zhì)，避免發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[10]。盡管機(jī)械通氣治療TFC-LC具有一定療效，但無法短期解除患者疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，單獨(dú)應(yīng)用存在一定的局限[11]。胸廓外固定與內(nèi)固定均可實(shí)現(xiàn)肋骨骨折塑型重建，糾正胸壁塌陷及浮動(dòng)，重構(gòu)并發(fā)揮胸廓正常生理功能[12]。但胸廓外固定胸廓穩(wěn)定效果較差，難使患者恢復(fù)正常呼吸功能，致使痰液難以排出、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[13]。此外，外固定難以保證骨折端精確對(duì)位對(duì)線，從而導(dǎo)致胸廓畸形[14]。內(nèi)固定可恢復(fù)胸壁解剖形狀、生理狀態(tài)及肋骨的生理杠桿功能，為肺功能的正常發(fā)揮提供空間，提高肺的順應(yīng)性，改善患者的呼吸功能[15]。肋骨爪形接骨板可有效固定肋骨骨折斷端，使骨折固定更為穩(wěn)定，從而有效恢復(fù)胸廓生理功能的完整性[16]。內(nèi)固定還可有效避免骨折肋骨呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的錯(cuò)位運(yùn)動(dòng)，緩解患者疼痛及炎性反應(yīng)，減少炎性因子的生成[17]。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，因早期手術(shù)常易加重肺損傷，故臨床多認(rèn)為需待患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。但晚期手術(shù)不但會(huì)延誤修復(fù)胸腔器官，還會(huì)導(dǎo)致粘連和血腫機(jī)化，或者病情進(jìn)展，故手術(shù)通常需于72h內(nèi)進(jìn)行，以避免出現(xiàn)水腫加重及繼發(fā)性肺損傷。此外，TFC-LC患者多存在程度不同的多發(fā)傷，且損傷程度越嚴(yán)重，其預(yù)后越差，故臨床治療過程中，應(yīng)認(rèn)真分析患者實(shí)際情況，采取針對(duì)性的措施，避免延誤病情，導(dǎo)致患者死亡。在本研究中，為避免加重患者肺損傷，促進(jìn)胸腔器官修復(fù)，故兩組患者均于病情穩(wěn)定后，受傷24～72h內(nèi)進(jìn)行。

在本研究中，試驗(yàn)組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，治療后90d肺功能、治療后3d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及治療后7d炎性因子均優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示機(jī)械通氣+內(nèi)固定治療TFC-LC較胸廓外固定+機(jī)械通氣治療更具優(yōu)勢(shì)。

總之，機(jī)械通氣聯(lián)合內(nèi)固定治療TFC-COL可提高患者肺功能，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，且恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推薦。

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