后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)肌間隙椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的比較

涂洪波，柳 峰，趙建華

近年來，脊柱損傷的發(fā)病率不斷上升，脊柱創(chuàng)傷愈發(fā)常見，其中胸腰椎骨折約占脊柱骨折的59%，且往往需要通過手術(shù)固定重建[1]。脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)復位固定胸腰椎骨折是手術(shù)治療的主要方法，效果良好。目前常用的手術(shù)入路主要有傳統(tǒng)的后正中開放入路、微創(chuàng)經(jīng)皮入路以及經(jīng)肌間隙入路三種。后正中開放入路作為傳統(tǒng)術(shù)式，與后兩種手術(shù)入路相比較，存在創(chuàng)傷大、剝離廣泛，易出現(xiàn)背部僵硬、腰背痛等不足，已逐漸被后兩種手術(shù)入路取代[2-3]。經(jīng)皮入路和經(jīng)肌間隙入路是目前臨床上主要的微創(chuàng)手段。相較于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，它們不但減少了對椎旁肌的剝離損傷，而且取得了滿意的臨床效果[4-5]。目前的研究主要集中在經(jīng)皮入路和經(jīng)肌間隙入路這兩種微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的后正中開放入路手術(shù)的比較，兩種微創(chuàng)手術(shù)之間的優(yōu)劣未見報道。筆者回顧分析2014年1月—2016年1月期間的79例經(jīng)兩種微創(chuàng)手術(shù)治療的無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰段骨折患者，比較其優(yōu)缺點及臨床效果。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2016年1月期間共有79例無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰段椎體骨折患者在筆者科室接受手術(shù)治療，其中男性47例，女性32例；年齡17～65歲，平均46.3歲。高處墜落傷59例，道路交通傷20例。根據(jù)最新的AO胸腰椎損傷分型系統(tǒng)分型[6]：A1型47例，A2型7例， A3型14例，A4型11例。載荷分享(Load-sharing)評分[7]：3～6(平均4.5)分；受傷至手術(shù)時間2～9(平均3.6)d。所有骨折均采用后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定傷椎，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路(微創(chuàng)經(jīng)皮組35例)和經(jīng)肌間隙入路(經(jīng)肌間隙組44例)，兩組間性別、年齡、骨折分型、骨折部位、Load-sharing評分、手術(shù)時機等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。所有患者術(shù)前進行了常規(guī)的X線、CT及MRI檢查，并對椎體、椎間盤及后方韌帶復合體損傷情況進行了評估。

2手術(shù)方法

2.1微創(chuàng)經(jīng)皮組 本組選用山東威高生產(chǎn)的UPASSⅡ脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)?；颊卟捎萌砺樽?，取俯臥位，胸部、骨盆墊軟墊，使腹部懸空，對骨折椎體進行體位復位初步矯正后凸角。C型臂X線機透視下確認傷椎椎弓根位置，并在皮膚上進行劃線標記。常規(guī)消毒、鋪巾，在皮膚標記處取長1.0～1.5 cm縱向切口，切開皮膚至深筋膜。在正位X線透視引導下將穿刺針穿入至上關(guān)節(jié)突和橫突的交點，在正位X線片透視下針尖位于椎弓根外上緣，將穿刺針沿終板平行方向置入至針尖到達椎弓根內(nèi)緣，并在側(cè)位X線透視下確認針尖已經(jīng)超過椎體后緣。取出針內(nèi)芯，置入導針并取出針管，沿導針置入絲攻并對椎弓根進行攻絲，攻絲完畢后將中空萬向椎弓根釘通過導針和透視引導下置入椎弓根，取出導針。同法完成傷椎上下兩個椎體的椎弓根釘?shù)闹踩耄仓踩?枚螺釘。 C型臂X線機透視確認螺釘位置良好。裝置持棒器，直視下將連接桿插入上、下位椎弓根釘尾槽中，C型臂X線機透視觀察連接桿位置，先對傷椎上位椎椎弓根螺塞進行預緊，必要時根據(jù)椎體壓縮情況適當撐開或壓縮連接桿，然后鎖緊下位椎椎弓根螺塞，最后經(jīng)C型臂X線機透視確定椎體復位良好后，鎖緊所有螺塞，逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

2.2經(jīng)肌間隙組 本組選用山東威高生產(chǎn)的UPASS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)?；颊呗樽硪约绑w位準備與微創(chuàng)經(jīng)皮組相同。C型臂X線機透視下確認傷椎位置，并在皮膚上以傷椎為中心進行劃線標記。常規(guī)消毒、鋪巾，在皮膚標記處取長8.0～10.0cm縱向切口，沿棘突兩側(cè)縱向切開腰背筋膜并適當潛行分離，用手指尋找最長肌與多裂肌之間的自然分界面并沿肌纖維方向鈍性分開多裂肌和最長肌，向下觸及椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，顯露傷椎上關(guān)節(jié)突和橫突基底部。采用人字嵴定位法于傷椎植入椎弓根釘，C型臂X線機透視確認螺釘位置良好。同法完成傷椎上下兩個椎體的椎弓根釘?shù)闹踩?，共植?枚螺釘。C型臂X線機透視確認螺釘位置良好。連接桿約10°前凸預彎，先對傷椎上位椎椎弓根螺塞進行預緊，必要時根據(jù)椎體壓縮情況適當撐開或壓縮連接桿，然后鎖緊下位椎椎弓根螺塞，最后經(jīng)C型臂X線機透視確定椎體復位良好后，鎖緊所有螺塞，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

3術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理相同。手術(shù)切口均不放置引流管。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素24h，活血消腫及定期換藥。通過常規(guī)X線及CT檢查評估骨折復位情況及螺釘位置。術(shù)后次日指導患者進行適當腰背肌鍛煉，并在支具保護下下床活動。

4觀察項目

記錄兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間；采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估術(shù)后第1天切口疼痛情況；術(shù)后3個月隨訪時采用腰痛失能問卷(ODI)[9]評估患者恢復情況。分別測量術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時的傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角等。

5統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

79例患者均手術(shù)順利，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、傷口感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。術(shù)后通過門診隨訪，平均隨訪時間為18個月(12～30個月)。兩組相比，微創(chuàng)經(jīng)皮組手術(shù)切口長度較短，術(shù)后第1天切口疼痛較輕；經(jīng)肌間隙組術(shù)中透視較少、時間稍短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。兩組手術(shù)時間、出血量的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪的傷椎前緣高度比值及后凸Cobb角的比較以及術(shù)后ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角與術(shù)前相比均得到明顯矯正(P<0.05)，而末次隨訪時的傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角均有所丟失，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

表1 胸腰椎骨折兩組觀察指標比較

表2 胸腰椎骨折兩組傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較

與術(shù)前比較：aP<0.05；與術(shù)后即刻比較:bP>0.05

a b

圖1 患者女性，52歲。L1椎體骨折，AO分型為A3型，行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘復位固定手術(shù)。a、b.術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片

a b

圖2 患者女性，52歲。L1椎體骨折，AO分型為A3型，行后路經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘復位固定手術(shù)。a、b.術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片

討 論

1微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的比較

胸腰段椎體骨折是一種常見的脊柱損傷，根據(jù)骨折的類型、穩(wěn)定性、后方韌帶復合體的完整性、椎管占位情況、有無神經(jīng)損傷表現(xiàn)等的不同，有不同的手術(shù)方式可供脊柱外科醫(yī)生選擇。對于無神經(jīng)損傷的AO分型A型骨折，經(jīng)后路手術(shù)復位、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能達到復位骨折、穩(wěn)定脊柱、糾正后凸畸形的良好效果[10]。相較于非手術(shù)治療，手術(shù)治療能顯著減少長期臥床的并發(fā)癥，降低壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。后正中入路手術(shù)作為一種經(jīng)典的脊柱手術(shù)入路，被脊柱外科醫(yī)生廣泛接受，并經(jīng)過了大量的驗證，取得了較好的治療效果[11-12]。但是，后正中入路手術(shù)存在其固有的缺陷。后正中入路手術(shù)需要經(jīng)棘突兩側(cè)剝離、牽拉多裂肌，大范圍地顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及橫突，術(shù)中存在顯露范圍大、出血多、多裂肌損傷重、關(guān)節(jié)囊損傷可能等問題，術(shù)后存在傷口出血滲出較多、感染風險增加、多裂肌纖維化等問題。已有大量研究報道[13-14]，后正中入路手術(shù)會出現(xiàn)肌肉組織出血、壞死、肌肉失神經(jīng)損害、腰痛、脊柱后柱穩(wěn)定系統(tǒng)的損害等。Stephen[15]研究表明，肌肉組織的失神經(jīng)改變和功能喪失是術(shù)后腰痛發(fā)生的主要原因。

微創(chuàng)一直是外科手術(shù)發(fā)展的方向。鑒于后正中入路手術(shù)對于脊旁肌肉組織的損害，如何減少手術(shù)本身的損傷一直是研究的熱點。對于沒有神經(jīng)損傷、不需要椎管減壓的單節(jié)段胸腰段椎體骨折患者，多裂肌的剝離，棘突、椎板的暴露并不是必須的手術(shù)步驟。目前，脊柱后路手術(shù)主要有經(jīng)肌間隙入路和經(jīng)皮兩種微創(chuàng)入路。這兩種微創(chuàng)術(shù)式有效避免了對多裂肌的剝離、牽拉損傷，避免了對脊柱后方韌帶復合體的損傷，避免了骨關(guān)節(jié)的損傷。Kim等[16]通過核磁共振檢查，對比了微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)后多裂肌在核磁共振橫截面上的面積，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)前后多裂肌面積無顯著變化，而開放手術(shù)后多裂肌面積明顯減少。張錦洪等[5]、Andrew等[17]分別比較了后路兩種微創(chuàng)術(shù)式與開放術(shù)式在治療胸腰椎骨折中的療效，證實微創(chuàng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、安全性高等優(yōu)點。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮組和經(jīng)肌間隙組的術(shù)中出血量分別為(48.3±8.9)mL和(51.0±12.2)mL，出血量較文獻報道的常規(guī)后正中入路明顯減少。但對于存在神經(jīng)損傷表現(xiàn)、需要椎管減壓的患者，以上兩種技術(shù)減壓較困難，因此筆者選擇沒有神經(jīng)損傷表現(xiàn)、不需要椎管內(nèi)減壓的單節(jié)段胸腰段椎體骨折患者作為研究對象。

2微創(chuàng)經(jīng)皮入路和經(jīng)肌間隙入路的比較

早在1968年，Wiltse等[18]便開始從棘突旁多裂肌與其外側(cè)的最長肌之間的間隙進行腰椎內(nèi)固定手術(shù)。隨后，該入路逐漸被應用于胸腰椎骨折的手術(shù)中，即肌間隙入路。此入路有明確的解剖學依據(jù)，多裂肌緊貼棘突兩側(cè)，并向下逐漸變粗，在最長肌與多裂肌之間有明顯的肌間隙形成，間隙內(nèi)存在少量脂肪組織填充。與后正中入路相比，肌間隙入路是從椎體棘突旁自然肌肉間隙進入，快速準確到達置釘部位，不需要對多裂肌附著處進行剝離，不需要暴露棘突、椎板，不損傷后方韌帶復合體和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。同時，肌間隙入路與椎弓根置釘軸線相一致，能夠避免術(shù)中對多裂肌的過度牽拉損傷，置釘方便、容易。

后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)相對于肌間隙入路來說，發(fā)展相對較晚，是隨著脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展而出現(xiàn)。經(jīng)皮入路主要通過借助微創(chuàng)器械及術(shù)中不斷透視的方法實現(xiàn)微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的目的。經(jīng)皮入路不通過確切的解剖間隙，通過透視直接穿刺進入椎體內(nèi)，其理論依據(jù)主要是基于皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，肌肉組織穿透損傷的損傷程度低于傳統(tǒng)剝離損傷，通過穿刺進入椎體和對多裂肌附著點的剝離、避免了對肌肉的牽拉損傷[19]。經(jīng)皮入路通過器械的改進，達到微創(chuàng)治療效果。

經(jīng)皮入路與肌間隙入路兩種微創(chuàng)術(shù)式均能夠取得優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路的治療效果，能達到微創(chuàng)治療的目的。兩者有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、患者恢復快、痛苦小等相同點。兩者的手術(shù)適應范圍也相似，主要包括：(1)無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折，或不能忍受長期臥床、長期佩戴支具等非手術(shù)治療的患者；(2)無神經(jīng)損害的椎體爆裂骨折，椎弓根完整，椎管內(nèi)無占位或占位<1/3的患者；(3)不需要進行截骨矯形重建的椎體骨折，并滿足前兩條適應證的患者[20-21]。兩者從基礎(chǔ)理論到具體操作均有不同。經(jīng)皮入路術(shù)式基于器械的發(fā)展，依賴于術(shù)中的不斷透視，對術(shù)者要求較高。肌間隙入路術(shù)式基于對脊旁肌肉解剖的精確認識，對最長肌、多裂肌間隙的運用。筆者比較了兩組患者切口長度、手術(shù)時間、出血量、放射透視次數(shù)、骨折復位程度、患者疼痛評分等臨床資料以及手術(shù)器械操作情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮組切口長度較小、術(shù)后切口疼痛明顯減輕；經(jīng)肌間隙組術(shù)中透視次數(shù)較少，醫(yī)生患者放射暴露少。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折復位程度及后凸 Cobb 角方面，兩組無明顯差異。另外筆者認為，經(jīng)皮入路需借助微創(chuàng)器械植入椎弓根釘棒裝置，手術(shù)步驟與傳統(tǒng)開放技術(shù)差異較大，術(shù)中需在C型臂透視定位下穿刺置釘，對解剖和影像學基礎(chǔ)及臨床技能要求較高，醫(yī)生需要通過長時間的練習才能掌握相關(guān)技巧。而經(jīng)肌間隙入路使用常規(guī)手術(shù)器械，直接暴露椎弓根進針點，可在直視下置入椎弓根釘，與傳統(tǒng)開放型手術(shù)過程較為相似，醫(yī)生容易學習掌握。

綜上所述，對于無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰段椎體骨折，微創(chuàng)經(jīng)皮入路和小切口經(jīng)肌間隙入路手術(shù)治療均有良好的臨床效果。從減少醫(yī)生患者醫(yī)源性放射暴露、降低患者治療費用方面，經(jīng)肌間隙入路具有更多優(yōu)勢。而且經(jīng)肌間隙入路可以使用傳統(tǒng)開放手術(shù)器械實現(xiàn)微創(chuàng)治療胸腰椎骨折，醫(yī)生學習掌握相關(guān)技術(shù)快，對在基層醫(yī)療單位的醫(yī)療工作者來講，建議優(yōu)先考慮使用。

參考文獻：

[1] 程立明，曾志立.脊柱脊髓損傷流行病學特點分析和手術(shù)療效探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(3)：245-248.

[2] 方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志，2009，29(4)：315-319.

[3] 李方財，陳其昕，陳維善，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中華骨科雜志，2011，31(10)：1066-1071.

[4] 薛文，管曉鸝，劉姝嬈，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的Meta分析[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9(23)：4403-4412.

[5] 張錦洪，殷國勇，曹曉建，等.開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效對比[J].脊柱外科雜志，2015，13(6)：364-368.

[6] Vaccaro AR,Oner C,Kepler CK,et al.AO spine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description,neurological status,and key modifiers[J].Spine(Phila Pa 1976),2013,38(23):2028-2037.

[7] McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine(Phila Pa 1976)，1994,19(15):1741-1744.

[8] Huskisson EC,Jones J,Scott PJ.Application of visual analogue scales to the measurement of functional capacity[J].Rheumatol Rehabil,1976,15(3):185-187.

[9] Jeremy CT.The oswestry disability index[J].Spine,2000,25(22):2940-2953.

[10] Cahueque M,Cobar A,Caldera G.Management of burst fractures in the thoracolumbar spine[J].J Orthop,2016,13(4):278-281.

[11] Mohanty SP,Bhat SN,Ishwara-Keerthi C.The effect of posterior instrumentation of the spine on canal dimensions and neurological recovery in thoracolumbar and lumbar burst fractures[J].Musculoskelet Surg,2011,95(2):101-106.

[12] Oprel P,Tuinebreijer WE,Patka P,et al.Combined anterior-posterior surgery versus posterior surgery for thoracolumbar burst fractures: a systematic review of the literature[J].Open Orthop,2010,4:93-100.

[13] Inamasu J,Guiot BH,Nakatsukasa M.Posterior instrumentation surgery for thoracolumbar junction injury causing neurologic deficit[J].Neurol Med Chir,2008,48(1):15-21.

[14] Kallemeier PM,Beaubien BP,Buttermann GR,et al.In vitro analysis of anterior and posterior fixation in an experimental unstable burst fracture model[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(3):216-224.

[15] Stephen T.Failed back syndrome[J].Neurologist,2004,10(5):259-264.

[16] Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(1):123-129.

[17] Andrew J,Nader S,Taylor J,et al. Flexion-distraction injuries of the thoracolumbar spine: open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation[J].Neurosurg Focus,2013,35(2):1-6.

[18] Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,et al. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1968,50(5):919-926.

[19] Lowery GL，Kulkarni SS．Posterior percutaneous spine instrumentation[J].Eur Spine J，2000，9(1)： 126-130．

[20] Alpantaki K,Bano A,Pasku D,et al.Thoracolumbar burst fractures: a systematic review of management[J].Orthopedics,2010,33(6):422-429.

[21] Dai LY,Jiang SD,Wang XY,et al.A review of the management of thoracolumbar burst fractures[J].Surg Neurol,2007,67(3):221-231.