下頸椎損傷分類系統(tǒng)和手術(shù)治療策略

歐云生

1 下頸椎損傷分類系統(tǒng)的研究進(jìn)展

隨著脊柱外科的不斷發(fā)展，頸椎骨折的手術(shù)方式、手術(shù)方法日臻成熟，但目前下頸椎損傷仍缺乏一個(gè)全面、被廣泛接受和使用的分類評(píng)估系統(tǒng)[1]。1970年Holdsworth提出了二柱理論，將脊柱骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，并指出后縱韌帶復(fù)合體對(duì)脊柱穩(wěn)定的作用[2]。1982年Allen根據(jù)受傷時(shí)頸椎所處位置和外力方向來推測(cè)致傷機(jī)制提出了經(jīng)典的Allen-Ferguson分型，但難以客觀反映頸椎真實(shí)的損傷程度，對(duì)指導(dǎo)治療方法選擇的作用有限[3]。1994年Magerl根據(jù)骨折形態(tài)提出了脊柱AO分型，該分型幾乎涵蓋了所有骨折類型，并強(qiáng)調(diào)了脊柱前后方張力帶的作用，但該分型更適合胸腰椎骨折，在下頸椎損傷中的應(yīng)用較局限[4]。這些早期的分類方法大都重視骨折形態(tài)或損傷機(jī)制，對(duì)于頸椎不穩(wěn)的定義不清晰，忽視了韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的重要，沒能將神經(jīng)脊髓損傷和骨折損傷相結(jié)合，在臨床應(yīng)用中價(jià)值有限[5]。

隨著對(duì)下頸椎損傷的認(rèn)識(shí)逐漸加深，下頸椎損傷的評(píng)估正在由傳統(tǒng)的損傷形態(tài)向功能轉(zhuǎn)變，除了傳統(tǒng)的骨性結(jié)構(gòu)損傷的客觀評(píng)估外，對(duì)脊髓及軟組織損傷的綜合評(píng)估越來越受到重視。2007年Vaccaro領(lǐng)導(dǎo)的脊柱創(chuàng)傷研究小組(spine trauma study group)提出了下頸椎損傷分類(sub-axial injury classification，SLIC)評(píng)分系統(tǒng)[6]；2015年AO組織推出了最新的下頸椎損傷AO Spine分類系統(tǒng)[7]。傳統(tǒng)分類系統(tǒng)主要關(guān)注骨性結(jié)構(gòu)損傷，而新分類系統(tǒng)開始重視間盤、小關(guān)節(jié)和韌帶等支持結(jié)構(gòu)損傷對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，并開始將骨折形態(tài)與神經(jīng)功能狀態(tài)納入綜合評(píng)估。SLIC分類系統(tǒng)根據(jù)骨折損傷形態(tài)，間盤韌帶復(fù)合體(disco-ligamentous complex，DLC)和神經(jīng)損傷狀況3個(gè)方面的評(píng)估對(duì)下頸椎損傷進(jìn)行量化評(píng)分，具體見表1。既往研究報(bào)道SLIC評(píng)分系統(tǒng)可信度和可重復(fù)性較高，對(duì)于下頸椎損傷手術(shù)治療或非手術(shù)治療具有臨床指導(dǎo)意義。SLIC系統(tǒng)的特點(diǎn)是重視對(duì)DLC損傷的評(píng)估，DLC包括椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)囊。但對(duì)于DLC損傷的判斷較困難，當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位>50%、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離>2mm，椎間隙增寬通常被視為DLC完全損傷；若未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)突跳躍和脫位，僅表現(xiàn)棘突間隙增寬或MRI T2像上間盤和韌帶高信號(hào)則提示DLC的不完全損傷。既往報(bào)道表明DLC的完整性對(duì)于脊柱穩(wěn)定和頸椎生理活動(dòng)具有重要意義，生物力學(xué)研究也證明頸椎軟組織結(jié)構(gòu)的損傷往往代表頸椎潛在的不穩(wěn)。若不正確及時(shí)處理，脊柱不穩(wěn)可能會(huì)持續(xù)進(jìn)展，甚至導(dǎo)致后凸畸形和內(nèi)固定失敗。對(duì)于特殊類型的損傷如無骨折脫位型頸脊髓損傷，SLIC分型也具有一定的價(jià)值[8]。2015年的AO Spine下頸椎損傷分類系統(tǒng)，通過骨折損傷形態(tài)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷情況、神經(jīng)功能狀態(tài)和患者特殊情況修正4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。該分型系統(tǒng)在胸腰椎損傷分類系統(tǒng)(thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS)的基礎(chǔ)上，對(duì)AO傳統(tǒng)的骨折形態(tài)ABC分型描述作出改進(jìn),在新的骨折形態(tài)的描述中A型損傷張力帶結(jié)構(gòu)完整；B型損傷主要是后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷；C型損傷為分離移位型損傷，前后張力帶均有損傷。張力帶對(duì)脊柱的穩(wěn)定性具有重要作用，小關(guān)節(jié)也是頸椎軸向和旋轉(zhuǎn)方向上的重要因素，張力帶和小關(guān)節(jié)的損傷提示屈曲牽張損傷、周圍韌帶復(fù)合體損傷的可能，頸椎損傷程度重。伴有小關(guān)節(jié)突骨折的脊髓損傷往往更重，預(yù)后更差[9]。

表1 SLIC分類評(píng)分系統(tǒng)

下頸椎損傷機(jī)制較復(fù)雜，上述分類系統(tǒng)都具有一定的局限性，各種分型方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，并且大都側(cè)重單節(jié)段損傷的評(píng)估，對(duì)于多節(jié)段損傷的應(yīng)用較局限。臨床中應(yīng)選擇合理合適的分類分型以指導(dǎo)診斷和治療，建議采用Allen分型進(jìn)行影像學(xué)的評(píng)估，綜合評(píng)估可采用SLIC分類系統(tǒng)或AO Spine分類系統(tǒng)，AO Spine分類系統(tǒng)代表著下頸椎損傷分類系統(tǒng)的新進(jìn)展，提示應(yīng)重視小關(guān)節(jié)和間盤韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)損傷對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響，為患者制定個(gè)體化的治療方案。

2 非手術(shù)治療或手術(shù)治療

對(duì)于何種頸椎損傷可以采取非手術(shù)治療，目前沒有統(tǒng)一的共識(shí)。SLIC分類系統(tǒng)中推薦≤3分的下頸椎損傷無需外科干預(yù)，>4分的損傷通常需要外科手術(shù)治療，4分的下頸椎損傷既可以選擇手術(shù)治療也可以選擇非手術(shù)治療，由手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者身體狀態(tài)等相關(guān)因素決定。Samuel等[10]研究發(fā)現(xiàn)94% SLIC 3分的患者可以采取非手術(shù)治療，而僅僅有65%SLIC 4分的患者可行非手術(shù)治療，表明SLIC=4分的患者手術(shù)與否具有較大的不確定性。SLIC系統(tǒng)對(duì)于損傷評(píng)分較低和較高的損傷類型評(píng)價(jià)較準(zhǔn)確，但對(duì)評(píng)分3～4的損傷治療策略上還存在著一些爭議，主要原因是SLIC分型損傷形態(tài)的分類較簡單，對(duì)DLC不完全損傷的判斷較困難等。

3 下頸椎損傷手術(shù)時(shí)機(jī)

脊髓損傷機(jī)制可分為暴力直接造成的原發(fā)性脊髓損傷和損傷后出現(xiàn)的炎癥、壞死、凋亡等導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷[11]。損傷后機(jī)體的炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞既有保護(hù)作用也有損傷作用，但損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)仍十分困難。手術(shù)減壓及內(nèi)固定重建頸椎穩(wěn)定性是重要的治療手段，可避免損傷進(jìn)一步加重,為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定的爭議，大多數(shù)學(xué)者主張行早期手術(shù)減壓，具有一定的安全性和可行性[12]。早期手術(shù)可以為脊髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，對(duì)于脊髓不完全損傷的患者，早期手術(shù)有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)并預(yù)防脊柱不穩(wěn)導(dǎo)致的損傷平面上移，挽救脊髓功能，減少對(duì)患者呼吸中樞的影響，減少臥床相關(guān)的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，有利于患者早期行康復(fù)功能鍛煉[13]。但是，有研究報(bào)道早期手術(shù)和擇期手術(shù)在神經(jīng)功能恢復(fù)上并沒有差別[14]，甚至早期手術(shù)后可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重[15]。

2012年Fehlings同美國脊柱創(chuàng)傷研究組進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究包括完全性和不完全性脊髓損傷，早期手術(shù)組(24h內(nèi))約20%患者6個(gè)月后隨訪，發(fā)現(xiàn)ASIA評(píng)分至少能提高2級(jí)；而延遲手術(shù)(超過24h)組僅僅有9%患者ASIA評(píng)分提高2級(jí)，且在并發(fā)癥發(fā)生率上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期手術(shù)(24h內(nèi))是安全有效的，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。急性損傷后8h內(nèi)脊髓尚未進(jìn)入水腫期，理論上講為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，但目前大多研究中早期手術(shù)的時(shí)間窗定義為傷后12、24、72h不等，早期手術(shù)的定義沒有統(tǒng)一。在患者條件允許的條件下，筆者建議對(duì)急性頸椎損傷合并神經(jīng)脊髓損傷者盡早采取手術(shù)減壓固定，通過手術(shù)為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件。如果患者伴有多發(fā)損傷或并發(fā)癥，應(yīng)待患者情況相對(duì)穩(wěn)定，可耐受手術(shù)的條件下再爭取盡早行手術(shù)干預(yù)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥，保證圍手術(shù)期的安全，重建脊柱穩(wěn)定，為患者爭取早日康復(fù)功能訓(xùn)練的條件。

4 下頸椎損傷手術(shù)策略

手術(shù)治療目的在于解除脊髓及神經(jīng)根受到的壓迫，重建下頸椎穩(wěn)定性，恢復(fù)正常的頸椎序列，盡可能保留正常節(jié)段的活動(dòng)度，為患者爭取康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。目前下頸椎骨折脊髓損傷的手術(shù)入路主要有3種，前路、后路和前后路聯(lián)合。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，各種手術(shù)入路均可以減輕、解除脊髓神經(jīng)壓迫[17]。在滿足神經(jīng)減壓的基礎(chǔ)上，手術(shù)入路的選擇應(yīng)重視張力帶和小關(guān)節(jié)對(duì)下頸椎穩(wěn)定性的影響，重建下頸椎穩(wěn)定。

前路手術(shù)操作相對(duì)簡單，創(chuàng)傷小，可從前方直接減壓突入椎管的間盤和骨折塊，且融合固定牢靠，術(shù)后恢復(fù)快，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明前路鋼板內(nèi)固定植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性是可靠的，甚至對(duì)于單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷也可以采用前路手術(shù)[18- 19]。對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖，術(shù)前顱骨牽引復(fù)位困難的骨折可以先通過后路手術(shù)解除關(guān)節(jié)突交鎖。對(duì)于后方張力帶損傷可以采用后路手術(shù)治療，對(duì)于前后張力帶均有損傷伴小關(guān)節(jié)損傷的患者可以采用前后入路聯(lián)合手術(shù)。

5 特殊類型頸椎損傷的手術(shù)治療

爆裂性骨折通常由較大的垂直壓縮性暴力引起，往往合并有DLC損傷及脊髓損傷[20]。頸椎前路椎體次全切和植骨融合內(nèi)固定是被廣泛接受的手術(shù)方式，直接減壓脊髓壓迫及恢復(fù)前柱的支撐。如果后方張力帶有較明顯的損傷，應(yīng)該選擇前后路聯(lián)合以提供脊柱堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[21]。絕大多數(shù)脊髓中央損傷綜合征SLIC評(píng)分為4分， Stevens等[22]回顧分析126例脊髓中央損傷綜合征患者，59例非手術(shù)治療，67例手術(shù)治療，32個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療較非手術(shù)治療明顯提高了Frankel分級(jí)。手術(shù)治療應(yīng)作為脊髓中央損傷綜合征的首選，但仍需大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。如果患者合并有頸椎后凸畸形，應(yīng)選擇前路或者前后路手術(shù)，前路手術(shù)利于矯正頸椎后凸畸形。頸椎具有較好前凸序列，多節(jié)段受壓，建議采用后路的擴(kuò)大椎板成形術(shù)或者全椎板切除融合內(nèi)固定[21]。

大部分小關(guān)節(jié)突半脫位的患者會(huì)出現(xiàn)輕微且無癥狀的椎間盤突出，復(fù)位后前路和后路手術(shù)均可實(shí)現(xiàn)足夠的穩(wěn)定和滿意的臨床療效[23]。部分關(guān)節(jié)突交鎖可經(jīng)前路完全切除椎間盤和后縱韌帶后，相鄰椎體植入矢狀位夾角10°～20°的撐開器釘，撐開器撐開可形成局部后凸，解鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對(duì)于單側(cè)的關(guān)節(jié)突交鎖，撐開器釘還需要增加冠狀位10°～20°夾角[24]。部分關(guān)節(jié)突交鎖僅通過前路撐開難以獲得滿意的復(fù)位，常需聯(lián)合后路手術(shù)。如果椎間盤破壞合并關(guān)節(jié)突交鎖，單純的后路手術(shù)復(fù)位固定可能導(dǎo)致頸椎后凸畸形[25]。前后路手術(shù)主要用于椎管減壓、恢復(fù)椎間隙高度及重建后方的張力帶。強(qiáng)直性脊柱炎和彌漫性特發(fā)性骨肥大癥導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)僵硬，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的分離型頸椎損傷，需要增加后路長節(jié)段固定及融合[26]。

總之，下頸椎損傷臨床較常見，多合并神經(jīng)脊髓損傷，損傷情況相對(duì)復(fù)雜，需要根據(jù)骨折損傷形態(tài)和可能的致傷機(jī)制，結(jié)合韌帶支持結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及患者頸椎特殊情況對(duì)下頸椎損傷充分評(píng)估，制定合適的治療方案，爭取獲得相對(duì)滿意的治療效果，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造積極條件。

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