醫(yī)共體對縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)的影響及對策探討

江賀濤 鄭秋楓

醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體四種組織模式之一，是構(gòu)建“縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化管理，充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制的三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）提出，到 2020年所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)共體，開展醫(yī)共體建設(shè)，是推進“雙下沉、兩提升”工作常態(tài)化、長效化的有效手段，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新的突破口，對于整體提高縣域醫(yī)療資源配置和使用效率、加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、推動分級診療制度建設(shè)、緩解“看病難、看病貴”問題、更好地滿足人民群眾的健康需求，具有十分積極的意義。

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化概況

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化是指在縣域內(nèi)應(yīng)用計算機信息技術(shù)，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)接收方、醫(yī)療衛(wèi)生支付方、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理方以及醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供應(yīng)商，提供衛(wèi)生信息的采集、傳輸、存儲、處理、分析、表達，以支持縣域衛(wèi)生管理，為人民群眾提供最佳的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生管理的一體化。

當前縣域衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)主要圍繞三大主體構(gòu)建兩項業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)支撐。三大主體分別為縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站）和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)；兩項業(yè)務(wù)是指醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)。醫(yī)療業(yè)務(wù)信息化主要支撐醫(yī)療業(yè)務(wù)、臨床業(yè)務(wù)、醫(yī)技業(yè)務(wù)、運營管理和綜合管理，建設(shè)和使用主體為醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息化主要支撐疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神衛(wèi)生、健康保健、衛(wèi)生監(jiān)督、120 急救和血液管理，建設(shè)和使用主體為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)。

醫(yī)共體建設(shè)對縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)的影響

醫(yī)共體建設(shè)在我國醫(yī)改中還是一個新生事物，尚處在探索階段，沒有成熟的創(chuàng)建模式。

目前被國家及其相關(guān)部門認可的醫(yī)共體先進典型是安徽天長縣、阜南縣和福建尤溪縣等；從典型地區(qū)建設(shè)經(jīng)驗和各地推進醫(yī)共體創(chuàng)建要求看，其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)的影響主要有以下幾個方面：

建設(shè)主體更為集中。醫(yī)共體將縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站）組建成為緊密型醫(yī)共體，醫(yī)共體具有獨立法人地位，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不再具有獨立法人地位，縣級醫(yī)院與眾多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站）將集中成為一個主體，今后的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)將圍繞少數(shù)醫(yī)共體和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)集中進行。

管理機制更加統(tǒng)一。醫(yī)共體具備服務(wù)共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體的“四位一體”功能，醫(yī)共體內(nèi)部需形成統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配、統(tǒng)一核算醫(yī)療服務(wù)成本、統(tǒng)一成員單位績效考核、統(tǒng)一醫(yī)保支付和薪酬分配等管理機制，今后的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)除在傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域進行支撐外，還需要強化績效考核、現(xiàn)代化管理等方面數(shù)據(jù)和應(yīng)用支撐。

醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)共體創(chuàng)建后，醫(yī)保支付將分為兩個層面：一是政府醫(yī)?；鸸芾聿块T與醫(yī)共體實行門診、住院和基本公共衛(wèi)生服務(wù)打包按人頭付費；二是醫(yī)共體與患者實行住院按病種結(jié)算費用，門診按其它醫(yī)保支付方式結(jié)算費用。今后的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)需要加強在家庭簽約、補償機制改革、績效考核和按病種付費等方面的支撐。

醫(yī)療資源優(yōu)化配置。醫(yī)共體內(nèi)將建立目標明確、權(quán)責清晰的縣鄉(xiāng)村分工協(xié)作關(guān)系，形成縣鄉(xiāng)村三級的分級診療體系，推進縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，使廣大基層群眾就近享受到縣級醫(yī)療服務(wù)團隊安全、有效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化配置醫(yī)療資源。今后的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)需要強化對分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療的支撐。

促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)的相關(guān)對策

從近些年我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化的發(fā)展來看，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化的建設(shè)得到了國家和地方的高度重視，已取得一些成效。隨著醫(yī)共體的快速推進，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化還需要加強針對醫(yī)共體的績效考核、全科簽約、分級診療和一體化管理等方面的應(yīng)用支撐。

首先，加強醫(yī)共體績效考核信息化建設(shè)，支撐醫(yī)共體機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員個體兩級績效考核，為建立專項補助與付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤的醫(yī)共體補償新機制服務(wù)。通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度等多維度考核指標的可配置化，以及各類權(quán)重、考核周期的自主設(shè)置，并實現(xiàn)考核指標數(shù)據(jù)的查詢、對賬、填報、確認、審核、評定、撥付、核算分配等流程的電子化管理。

其次，推進疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）信息化建設(shè)，支撐醫(yī)共體醫(yī)療監(jiān)管和付費方式改革。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入不同的診斷相關(guān)組，建立基于 DRGs 的結(jié)算模式。從 DRGs在醫(yī)療質(zhì)量評價、病案首頁填報、醫(yī)院績效評價、醫(yī)保付費改革和信息系統(tǒng)支持等方面，由前端到后端地進行多部門協(xié)同，將醫(yī)共體各個管理部門凝聚在一起，共同提升醫(yī)共體的精細化管理水平。

第三，統(tǒng)一醫(yī)共體信息系統(tǒng)，提升醫(yī)共體一體化管理、信息資源共享水平。對醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院和各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的系統(tǒng)（主要為 HIS 系統(tǒng)）進行替換、融合，促進電子病歷和電子健康檔案的連續(xù)記錄，實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)院前預(yù)防、院中診療、院間轉(zhuǎn)診、院后康復(fù)的全程連續(xù)閉環(huán)的醫(yī)療健康服務(wù)；推進醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保、藥品采購、醫(yī)療價格等信息的整合利用，強化醫(yī)療行為動態(tài)監(jiān)管。

第四，強化全科簽約和分級診療信息化支撐，形成有效的醫(yī)療分流機制和上下聯(lián)動、信息共享、疾病診治連續(xù)化的管理機制。全科簽約和分級診療的信息化是一項系統(tǒng)工程，需要多層次、多形式、多模式的信息系統(tǒng)支持，應(yīng)從區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、全科醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、公眾互動平臺、綜合管理應(yīng)用等六個部分進行建設(shè)，對提高醫(yī)共體內(nèi)全科醫(yī)生工作效率、促進分級診療制度建設(shè)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有舉足輕重的作用。

在當前新醫(yī)改背景下，醫(yī)共體改革“還只是在路上，并不是終點”，以醫(yī)共體為抓手進行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，對促進醫(yī)改的順利推動、提高縣域醫(yī)療資源配置和使用效率、構(gòu)建分級診療新格局、實現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變具有重要的意義。

（作者單位：高博技術(shù)與戰(zhàn)略研究所）