踝肱動(dòng)脈脈搏波速度與早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全的相關(guān)性

李 昕， 鄭 亮， 王 新， 呂 萍， 李 覺(jué)， 李延飛

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200123； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心衰研究所，上海 200123； 3. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200072； 4. 上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海 201318)

心功能不全(cardiac insufficiency)是一個(gè)廣泛的概念，是經(jīng)超聲心動(dòng)圖等器械檢查提示心臟收縮或舒張功能減低，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。預(yù)防心功能不全的繼續(xù)發(fā)展，能避免或者延緩心力衰竭的發(fā)生。血管壁的病變是各種心血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)，是心血管疾病危險(xiǎn)程度及其預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，踝肱動(dòng)脈脈搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity, baPWV)是指從心臟泵出的血液逐漸通過(guò)血管達(dá)到一定的速度，反映受檢人員的動(dòng)脈硬化情況和大動(dòng)脈的順應(yīng)性。動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)為動(dòng)脈彈性功能逐漸減弱、僵硬度逐漸增加，卻未發(fā)生臨床表現(xiàn)。1997年，歐洲舒張性心功能不全工作組[1]提出了診斷原發(fā)性舒張性心功能不全的定義；2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的心衰和心臟超聲組[2]發(fā)表了有關(guān)心功能不全伴左室射血分?jǐn)?shù)正常診斷的專家共識(shí)；同年，中華心血管病學(xué)會(huì)和中華心血管病雜志也發(fā)表了慢性心功能不全診斷治療指南[3]。美國(guó)心動(dòng)超聲協(xié)會(huì)的推薦[4]舒張性心功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級(jí)： E/A<0.8，DT>200ms和E/E′≤8；Ⅱ級(jí)： E/A=0.8～1.5，DT=160～200ms和E/E′=9～14；Ⅲ級(jí)： E/A≥1.5,DT<160ms和E/E′≥15。同型半胱氨酸(HCY)[5]、B型利鈉肽(BNP)等是CI-PEF的危險(xiǎn)因子，但baPWV與早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全(cardiac insufficiency with preserved ejection fraction, CI-PEF)的相關(guān)研究卻鮮有報(bào)道。本研究對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行了橫斷面研究，在檢驗(yàn)早期輕度CI-PEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的同時(shí)，探討baPWV在早期輕度CI-PEF人群篩查的輔助價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為上海市常住成年(≥18歲)居民。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 患有嚴(yán)重的心腦血管疾病不宜進(jìn)行baPWV測(cè)量的個(gè)體；(2) 孕婦；(3) EF≤50%的收縮性心功能不全者。本次研究從2012年8月1日到2012年11月31日，在上海市陸家嘴社區(qū)參與年度體檢的人群中采用整群抽樣的方法選取了681例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。所有入組的研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)，并經(jīng)同濟(jì)大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。本研究入選人群是社區(qū)體檢人群，大多是尚未出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀，但是經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查提示心臟舒張功能異常。將研究人群定為左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全(cardiac insufficiency with preserved ejection fraction, CI-PEF)，而非左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。從681例中篩選病例組： 本次研究早期輕度CI-PEF人群應(yīng)同時(shí)滿足： LVEF≥50%、E/A<0.8和E/E′≤8。

1.2 方法

1.2.1 baPWV測(cè)定 應(yīng)用體積描記儀(PWV,日本歐姆龍VP21000，0.26～30Hz)測(cè)量PWV。在溫暖舒適安靜的環(huán)境中,受試者取仰臥位,頭部位置較低，心情平和，靜息5min后開(kāi)始測(cè)量。輸入受檢者身高、體質(zhì)量、出生日期等基本資料后,操作者將記錄心音的擴(kuò)音器放在受檢者胸骨左緣第IV肋間，將4個(gè)袖帶裹于腳踝上部和上肢,把心電極夾于手腕。儀器通過(guò)袖帶的感受器來(lái)測(cè)量脈搏波形和血壓,自動(dòng)計(jì)算。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 對(duì)所有的研究對(duì)象進(jìn)行B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)的血漿濃度；血清超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)含量；血中同型半胱氨酸(HCY)含量；測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)；總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及空腹血糖(FBG)的測(cè)定；baPWV和超聲心動(dòng)圖中的E/A，E/E′。

1.2.3 質(zhì)量控制 所有調(diào)查人員均由醫(yī)學(xué)院5年級(jí)學(xué)生以及研究生及定點(diǎn)醫(yī)院體檢科室工作人員組成，參與調(diào)查的人員均接受了填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，對(duì)于那些難以判別類別以及出現(xiàn)缺失的數(shù)據(jù)，本次研究制定出了相應(yīng)的判別與填寫(xiě)規(guī)范。使用Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙份錄入與核查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的統(tǒng)計(jì)分析均由SAS 9.1.3軟件來(lái)完成。兩組連續(xù)型變量之間的比較使用t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用χ2檢驗(yàn)，如果不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的條件，則應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；采用簡(jiǎn)單線性相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析；應(yīng)用ROC曲線來(lái)探討baPWV作為早期CI-PEF的輔助診斷價(jià)值；CI-PEF的危險(xiǎn)因素探討使用多元Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

早期輕度CI-PEF組平均年齡大于對(duì)照組(t=-6.37，P<0.05)；兩組間的男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P>0.05)。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，兩組間除了BMI，baPWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各項(xiàng)檢查指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象社會(huì)人口學(xué)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基線資料情況

E： 舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣?；A： 舒張晚期二尖瓣口血流速度；E′舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度

2.2 baPWV相關(guān)指標(biāo)變量的相關(guān)性及ROC曲線

baPWV相關(guān)指標(biāo)變量的相關(guān)性分析顯示，baPWV與年齡有中等強(qiáng)度的相關(guān)性(r=0.38)，與hsCRP、HCY、HbA1c以及FPG呈輕度相關(guān)關(guān)系；與HDL-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.07)，見(jiàn)表2。baPWV作為早期CI-PEF的診斷指標(biāo)ROC曲線分析顯示，其曲線下面積AUC=63.5，靈敏度為65.1%，特異度為57.8%，見(jiàn)圖1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

本研究選取是否患有早期輕度CI-PEF作為因變量Y，而baPWV等級(jí)(4分類)、年齡、性別等作為調(diào)節(jié)自變量。經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析，模型1結(jié)果顯示baPWV、年齡、BMI是引起早期輕度CI-PEF的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。模型2將收縮壓作為調(diào)節(jié)自變量，baPWV、年齡、BMI依然是引起早期輕度CI-PEF的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表3。

表2 踝肱動(dòng)脈脈搏波速度與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性研究

圖1 預(yù)測(cè)早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全的ROC曲線Fig.1 ROC curve predicting in early mild cardiac insufficiency with preserved ejection fractionAUC=0.635；95%CI(0.59～0.68)；Cut-off=1575；YOU=0.23

3 討 論

早期輕度CI-PEF的早期篩查容易被忽略，從而延誤了該疾病的最佳治療時(shí)期[1,6]，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)[7-8]患者的死亡率和住院率升高。

表3 早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全的危險(xiǎn)因素的回歸分析

調(diào)整變量模型1： 踝肱動(dòng)脈脈搏波速度,年齡,性別,BMI,高血壓,吸煙和酗酒;調(diào)整變量模型2： 踝肱動(dòng)脈脈搏波速度,年齡,性別,BMI,收縮壓,吸煙和酗酒

本研究共納入研究對(duì)象681例，基線資料分組比較表明組間除了BMI與baPWV不均衡外，其余指標(biāo)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有良好的可比性。相關(guān)性分析提示，baPWV與E/A、LVEF(%)有一定的相關(guān)性，同時(shí)baPWV與HCY也呈現(xiàn)出中等強(qiáng)度的相關(guān)性，本次研究結(jié)果略低于Yun等[9]的相關(guān)報(bào)道。以上的指標(biāo)均是CI-PEF的影響因子，甚至是CI-PEF定義的相關(guān)指標(biāo)。因此baPWV很有可能是篩查早期輕度CI-PEF人群的輔助指標(biāo)，正是基于這種假設(shè)，本研究對(duì)其篩查價(jià)值進(jìn)行了探索性的研究。ROC曲線分析表明，曲線下面積為63.50%，Cut-off值為1575cm/s。靈敏度和特異度均有一定臨床意義。當(dāng)調(diào)節(jié)了baPWV、年齡、性別、BMI、高血壓病史(收縮壓)、吸煙狀態(tài)以及飲酒狀態(tài)等變量后，多因素Logistic回歸分析提示，在兩種回歸模型中，進(jìn)入了最終的回歸方程均有三個(gè)變量(即baPWV、BMI、年齡)。這一結(jié)果也驗(yàn)證了本研究中ROC曲線分析所得出的結(jié)果，即baPWV很可能是篩查早期輕度CI-PEF的輔助指標(biāo)。

本次研究對(duì)較大規(guī)模的社區(qū)人群進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，提示了baPWV與所關(guān)心的生化指標(biāo)和心功能指標(biāo)之間的線性關(guān)系，并且嘗試性地驗(yàn)證了baPWV對(duì)早期輕度CI-PEF的早期篩檢價(jià)值。根據(jù)以上結(jié)果可以看出，在中老年人群中，增加的動(dòng)脈粥樣硬化與早期輕度CI-PEF獨(dú)立相關(guān)。而baPWV這種無(wú)創(chuàng)的篩檢技術(shù)可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)踝肱動(dòng)脈脈搏波速度的改變，不僅為抗動(dòng)脈粥樣硬化的治療提供條件，而且能早期篩查CI-PEF人群，進(jìn)而早期診斷和治療。

本研究依然存在幾點(diǎn)不足： (1) 本次研究納入人群的年齡偏大；(2) ROC曲線分析中，特異度偏低，其原因有可能是在定義CI-PEF時(shí)采用了較為嚴(yán)格保守的定義標(biāo)準(zhǔn)；(3) 由于是回顧性調(diào)查分析，所以本次研究無(wú)法確定回歸分析中危險(xiǎn)因素與CI-PEF之間的因果關(guān)聯(lián)，需要進(jìn)行前瞻性研究來(lái)加以證實(shí)。

綜上所述，baPWV是早期輕度CI-PEF獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。當(dāng)調(diào)節(jié)變量為baPWV、BMI、年齡、性別、高血壓病史(收縮壓)、吸煙狀態(tài)以及飲酒狀態(tài)時(shí)，較快的baPWV、較高的BMI以及老齡化是引起左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全高危因素。

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