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    血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測對老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度的評估價值

    2018-05-16 12:37:58侯曉敏
    關(guān)鍵詞:膽管炎中度膽道

    侯曉敏

    (上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科,上海 200060)

    急性膽管炎(acute cholangitis)的發(fā)病機制是由于膽道系統(tǒng)部分或完全梗阻而引起的細(xì)菌感染[1-2],患者中70%可表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸(Charcot三聯(lián)征)[3-4],具有起病急,進(jìn)展快及臨床處理困難(尤其是老年人)等特點[5],易發(fā)生感染性休克,甚至多器官功能衰竭,是良性膽道疾病死亡的主要原因之一[5-6]。輕度急性膽管炎可以經(jīng)保守治療待癥狀控制后,根據(jù)病因決定是否繼續(xù)治療[7]。中度急性膽管炎通常先保守治療觀察,若轉(zhuǎn)為輕度則繼續(xù)保守治療,擇期手術(shù);若轉(zhuǎn)為重度,需要立即行膽道引流[7],否則將致使感染性休克、意識障礙,甚至死亡[8-9]。然而老年人有其特殊的生理特征,導(dǎo)致臨床上很難判別其病情的嚴(yán)重程度。因此,如何早期判別老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度,從而有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估其病情以及預(yù)后,減少并發(fā)癥及病死率,是目前的難題。本研究通過測定急性膽管炎患者的血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)和C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)濃度,探討聯(lián)合檢測血清PCT和CRP在判別急性膽管炎嚴(yán)重程度分級中的臨床意義。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    2012年1月至2017年3月在上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科住院的89例急性膽管炎住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、實驗室數(shù)據(jù)以及影像學(xué)檢查明確診斷為急性膽管炎,且均為老年人(年齡>65歲)。根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行分析,內(nèi)容包括年齡、性別及入院時血常規(guī)、肝與腎功能、凝血功能、腹部B超、腹部CT和(或)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)等,見表1。排除標(biāo)準(zhǔn): 并排除諸如患有肝硬化、急性病毒性肝炎、肝膿腫、慢性肝病、自身免疫性肝炎及同時伴有其他部位感染者。

    1.2 急性膽管炎嚴(yán)重程度分組

    依據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)[7]將急性膽管炎分三類,分別為輕度、中度和重度。其中輕度急性膽管炎31例,中度急性膽管炎37例,重度急性膽管炎21例,見表1。對照組: 同期無感染的慢性膽囊炎患者30例(年齡>65歲),平均年齡(80.63±4.9)歲。

    表1 急性膽管炎患者的一般情況資料

    1mmHg=0.133kPa

    1.3 方法

    所有患者入院后,在予以抗生素藥物治療前采集靜脈血,檢測PCT、CRP、WBC指標(biāo)。其中血清降鈣素原采用免疫發(fā)光法檢測,PCT>0.5ng/L定為陽性;而CRP采用免疫比濁法檢測,CRP≥10mg/L定為陽性。兩指標(biāo)檢測方法均嚴(yán)格按照說明書的操作要求進(jìn)行。WBC使用全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑測定,WBC正常參考范圍(3.5~9.5)×109/L,檢測方法均嚴(yán)格按照說明書的操作要求進(jìn)行。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 3組急性膽管炎、對照組PCT、CRP、WBC比較

    急性膽管炎(輕、中、重度)3組的PCT、CRP、WBC均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCT、CRP在急性膽管炎3組之間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。WBC在急性膽管炎3組之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 3組急性膽管炎、對照組PCT、CRP、WBC比較

    與對照組比較,*P<0.01;與輕度急性膽管炎組比較,#P<0.01;與中度急性膽管炎組比較,△P<0.01

    2.2 輕度、中度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

    輕度、中度急性膽管炎的聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)表現(xiàn)出最高的價值,曲線下面積(AUC)聯(lián)合指標(biāo)為0.922(0.862~0.983);PCT為0.899(0.825~0.973);CRP為0.809(0.702~0.915),見表3、圖1A。

    2.3 輕度、重度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

    輕度、重度急性膽管炎的聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)表現(xiàn)出最高的價值曲線下面積(AUC)。聯(lián)合指標(biāo)為1(0~1);PCT為0.997(0~1);CRP為0.986(0~1),見表4、圖1B。

    2.4 中度、重度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

    中度、重度急性膽管炎的聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)表現(xiàn)出最高的價值曲線下面積(AUC)分別為: 聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP),0.952[0.903~1.000];PCT,0.908[0.829~0.987];CRP,0.794[0.680~0.908],見表5、圖1C。

    表3 輕度、中度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

    表4 輕度、重度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

    圖1 急性膽管炎PCT、CRP的ROC曲線Fig.1 ROC curve of PCT and CRP in acute cholangitisA: 輕度、中度急性膽管炎;B: 輕度、重度急性膽管炎;C: 中度、重度急性膽管炎

    指標(biāo)閾值靈敏度(%)特異度(%)Youden指數(shù)AUCP值95%CI聯(lián)合指標(biāo)0 9050 8920 7970 9520 0000 903~1 000PCT7 6150 8570 8380 6950 9080 0000 829~0 987CRP136 4020 810 7030 5130 7940 0000 680~0 908

    血清PCT指標(biāo)靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于CRP;聯(lián)合檢測血清PCT、CRP的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于各指標(biāo)獨立檢測。

    3 討 論

    急性膽管炎因膽道梗阻(其病因包括膽總管結(jié)石、膽總管良性或者惡性狹窄、膽腸吻合口梗阻,膽道支架閉塞[2,10-11])引起膽管內(nèi)細(xì)菌明顯增多和膽管內(nèi)壓力迅速增高,致使細(xì)菌或內(nèi)毒素通過膽道靜脈回流和淋巴回流,導(dǎo)致全身機體內(nèi)的器官受到損害,例如敗血癥和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)[9,11-13]。輕度急性膽管炎可以經(jīng)保守治療待癥狀控制后,根據(jù)病因決定是否繼續(xù)治療[7]。

    隨著中國年齡結(jié)構(gòu)的變化,老齡化趨勢加重,因而老年人急性膽管炎的發(fā)病率也隨之逐年上升。由于老年人生理機制下降,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)傳遞機制功能減退,對痛覺感覺反應(yīng)比較遲鈍,大部分患者缺乏典型的臨床癥狀和體征;再加上老年人基礎(chǔ)疾病多,而且膽道感染易造成基礎(chǔ)疾病加重,容易漏診、誤診,因此早期確診并有效解除膽道梗阻可以減少其并發(fā)癥,從而有效地降低死亡率,進(jìn)而改善其預(yù)后情況[2,14]。

    降鈣素原屬于無激素活性的糖蛋白,其含有116種基本氨基酸[1,9]。PCT的應(yīng)用可追溯到其第一次報道: Assieot等[15]在1993年報道PCT可作為細(xì)菌感染的早期診斷的標(biāo)志物。它被當(dāng)作新的炎癥指標(biāo),已經(jīng)普遍地運用于各類細(xì)菌感染性疾病的臨床診斷與鑒別診斷。在沒有全身細(xì)菌或真菌感染的情況下,PCT通常是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種降鈣素前體蛋白質(zhì)[9],它幾乎不被釋放到人體血液中,其在健康人群的血漿中水平也很低(<0.05ng/mL)[9,15-16]。但是在全身細(xì)菌感染的情況下,整個身體的各種器官(例如肺,腎,肝,脂肪細(xì)胞和肌肉)大量合成并釋放PCT,血清PCT水平會急劇增加[17-20],而且體內(nèi)血清PCT的濃度水平與機體感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15,21]。臨床上可用于區(qū)別膿毒血癥和非感染性的全身炎癥反應(yīng),美國傳染病學(xué)會和危重病學(xué)會聯(lián)合推薦PCT作為輔助診斷的標(biāo)記物[22]。有研究表明PCT在病毒感染時表現(xiàn)為低水平[17]。

    C反應(yīng)蛋白作為臨床上一種較為敏感的炎癥指標(biāo)標(biāo)志物,同時也是急性時相反應(yīng)蛋白中重要的蛋白之一,健康人的血清CRP的濃度很低(正常值: 0.068~8.2mg/L),在各種感染、風(fēng)濕性疾病、手術(shù)等炎性改變的不同病理狀態(tài)下,其血清濃度大多會升高。García等[23]研究報道,CRP在細(xì)菌感染時會明顯增高。

    WBC是人體免疫防御的重要組成部分,健康人血液中的正常數(shù)值為(3.5~9.5)×109/L。當(dāng)病原微生物入侵機體時,其會向機體的炎癥部位遷移、聚集,對病原體發(fā)揮吞噬、殺傷作用,尤其是當(dāng)細(xì)菌侵入機體時,此時機體外周血白細(xì)胞數(shù)會明顯升高。

    本研究通過對89例老年人急性膽管炎患者的血PCT、CRP、WBC等指標(biāo)的研究,最終數(shù)據(jù)表明: 當(dāng)機體細(xì)菌感染時WBC總數(shù)顯著增高,但是WBC增高在臨床上無法判別急性膽管炎的嚴(yán)重程度。對于PCT和CRP濃度水平而言,急性膽管炎三組之間比較差值有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且PCT和CRP的濃度水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān),與Umefune等和Sato等的報道相一致。通過ROC曲線對急性膽管炎組嚴(yán)重程度的評估,發(fā)現(xiàn)血清PCT指標(biāo)靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于CRP;聯(lián)合檢測血清PCT、CRP的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于各指標(biāo)獨立檢測。目前越來越多的研究以及證據(jù)表明,降鈣素原是一個具有敏感性、特異性的全身性細(xì)菌或真菌感染的生物標(biāo)志物,另一個優(yōu)勢在于其血清水平在疾病發(fā)生的早期階段比其他生物標(biāo)志物有比較快速的增長[15,18-20]。

    綜上所述,血清PCT、CRP濃度與老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān),可以在疾病早期判別急性膽管炎嚴(yán)重程度,為進(jìn)一步治療爭取寶貴時機,對老年人急性膽管炎的病情評估及治療效果具有指導(dǎo)意義。聯(lián)合檢測血清PCT、CRP對老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度評估可以提高其診斷的靈敏度以及特異度。本研究為單中心的回顧性研究,相對來說收集病例數(shù)較少,這有待于今后多中心臨床研究來更深入研究和證實。

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