銀屑病住院患者1604例共患疾病臨床分析

鐘文波， 龔 瑜， 于 倩， 史玉玲

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科，上海 200072；2.上海市皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科，上海 200443)

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率世界各地差異較大[1]，歐美人群發(fā)病率較高，而在亞洲人群中則相對較低。銀屑病的確切病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為，銀屑病是環(huán)境因素、免疫因素及遺傳因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病，其發(fā)病機(jī)制與炎癥因子以及免疫介導(dǎo)密切相關(guān)。臨床中發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者容易并發(fā)心血管疾病、高血壓、肥胖、代謝綜合征、血脂異常、糖尿病、肝臟病變、腸道疾病、焦慮和抑郁以及其他系統(tǒng)疾病。Ni等[2]的研究表明，銀屑病伴發(fā)心腦血管疾病和代謝功能紊亂的機(jī)制可能與致炎因子水平的增加相關(guān)，如腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α, TNF α)、白介素23(interleukin-23, IL-23)等，這些炎癥因子可引起胰島素抵抗和動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致代謝類疾病和心腦血管疾病的發(fā)生。由此銀屑病已不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的一種皮膚疾病，而是一種系統(tǒng)性疾病。

本研究通過對上海市皮膚病醫(yī)院2009年1月1日至2015年9月30日期間銀屑病住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解銀屑病相關(guān)共患疾病的發(fā)病情況，并對銀屑病共患疾病的相關(guān)因素進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)生對銀屑病共患疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月1日至2015年9月30日于上海市皮膚病醫(yī)院住院診治且病例資料完整的銀屑病患者。符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的病例共1604例，收集并記錄患者的性別、當(dāng)前年齡、發(fā)病年齡、病程、家族史、吸煙史、銀屑病分型、實驗室指標(biāo)、共患疾病等相關(guān)因素。

1.2 共患疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)。糖尿病： 糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿和體質(zhì)量減輕)加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL)，或葡萄糖耐量試驗OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，需重復(fù)一次確認(rèn)。高血壓： 收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。高脂血癥： 高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥。高尿酸血癥： 男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dL)、絕經(jīng)前女性血尿酸>350μmol/L(5.8mg/dL)。

1.3 方法

通過檢索上海市皮膚病醫(yī)院病案室的病案登記簿及計算機(jī)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，收集2009年1月1日至2015年9月30日期間住院的所有銀屑病患者的病案資料，用Excel軟件設(shè)計銀屑病住院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)表格，按住院號、一般情況、臨床指標(biāo)、實驗室檢查等建立工作簿。觀察指標(biāo)包括： 性別、年齡、種族、戶籍、聯(lián)系電話、病史可靠性、入院時間、出院時間、發(fā)病年齡、病程、既往史、家族史、吸煙史、銀屑病分型、共患疾病、實驗室檢查等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

1604例銀屑病患者中，男性1141例(71.13%)，女性463例(28.87%)，男女比約為2.46∶1。平均發(fā)病年齡(41.36±17.60)歲，其中男性平均發(fā)病年齡(41.67±16.71)歲，女性平均發(fā)病年齡(40.58±19.60)歲。病程中位數(shù)為9(17)年，男性病程為10(17)年，女性病程為8(16)年。有明確吸煙史的患者共395例，占24.63%。有明確家族史者176例，占總病例數(shù)的10.97%。從銀屑病分型來看，尋常型銀屑病1286例，占80.17%；膿皰型銀屑病103例，占6.42%；紅皮病型銀屑病113例，占7.04%；關(guān)節(jié)病型銀屑病94例，占5.86%；膿皰型銀屑病合并關(guān)節(jié)病型銀屑病6例，占0.37%；紅皮病型銀屑病合并關(guān)節(jié)病型銀屑病2例，占0.12%。在本組銀屑病患者中有明確家族史者176例，占10.97%。

2.2 實驗室指標(biāo)

1602例銀屑病患者進(jìn)行了C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)和(或)超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)的檢查，CRP和(或)hs-CRP升高病例占28.28%；1195例進(jìn)行了血沉檢查，血沉升高病例占37.66%；507例進(jìn)行了抗鏈球菌溶血素“O”(anti streptolysin, ASO)檢查，ASO升高病例占13.21%。

2.3 相關(guān)共患疾病

本研究中，1604例銀屑病住院患者的相關(guān)共患疾病有20余種，其中包括心血管疾病、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肝臟疾病(脂肪肝、肝炎、肝功能異常)、消化系統(tǒng)疾病(消化道潰瘍、胃腸炎、消化道梗阻、脾腫大、胃出血)、腎臟疾病(腎功能不全、慢性腎炎、泌尿道結(jié)石)、腫瘤及其他(包括闌尾炎、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、白癜風(fēng)、大皰性類天皰瘡、骨髓異常增生綜合征、慢性扁桃體炎、牙周炎)等。其中最易伴發(fā)血脂異常及肝臟疾病，其次為高血壓、高尿酸血癥、糖尿病，見表1。

2.4 銀屑病有共患疾病組與無共患疾病組的比較

銀屑病患者的發(fā)病年齡有心血管病/糖尿病/高血壓/高脂血癥/高尿酸血癥的患者較無對應(yīng)相關(guān)疾病患者大，有心血管病/高血壓的銀屑病患者平均病程較無心血管病/高血壓患者長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。女性患者較男性患者更易患心血管疾病,，男性患者較女性患者更易患高脂血癥、高尿酸血癥(P<0.05)。有吸煙史的銀屑病患者更易罹患高脂血癥(P<0.05)。而銀屑病共患心血管疾病組、糖尿病組、高血壓組中各自的家族史、吸煙史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有高脂血癥組與無高脂血癥組在病程、家族史無顯著性差異(P>0.05)，有高尿酸血癥組與無高尿酸血癥組在病程、吸煙史無顯著性差異(P>0.05)，見表2～4。

表2 銀屑病患者共患疾病的相關(guān)性分析

經(jīng)t檢驗，*P<0.05；經(jīng)χ2檢驗，#P<0.05；病程為中位數(shù)(四分位數(shù))

表3 銀屑病不同發(fā)病年齡段共患疾病的病例數(shù)

表4 不同病程的銀屑病患者相關(guān)共患疾病的病例數(shù)

3 討 論

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，病程一般較長，且好發(fā)于青壯年男性。大樣本調(diào)查研究[3]顯示，銀屑病的平均發(fā)病率在全世界范圍人群中為0.1%～5%。丁曉嵐等[4]調(diào)查中國6省市銀屑病流行病學(xué)情況,發(fā)現(xiàn)銀屑病在我國的患病率為0.47%。銀屑病在臨床上可分為4型： 尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病與關(guān)節(jié)病型銀屑病。本次研究發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病在住院患者中最多見，占80.17%。本研究顯示1604例銀屑病患者中男性1141例(71.13%)，女性463例(28.87%)，男女比約為2.46： 1，男性患者明顯高于女性患者。這與國外的大樣本調(diào)查研究結(jié)果相符，銀屑病患者中男性比女性多(P=0.003)，且銀屑病的發(fā)病仍有上升趨勢。

目前普遍認(rèn)為銀屑病是一種多基因遺傳背景下，由炎癥與免疫介導(dǎo)，環(huán)境因素參與下的慢性炎癥性疾病，其遺傳易感基因包括HLA相關(guān)基因和非HLA相關(guān)基因[6]。本組中有家族史患者占10.97%，提示銀屑病有一定的遺傳基礎(chǔ)。感染是促發(fā)或加重銀屑病的一個重要因素，銀屑病患者h(yuǎn)s-CRP與對照組相比明顯升高，并且隨著銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)的降低，hs-CRP的水平也隨之降低[7-9]。本研究中銀屑病患者的實驗室檢查提示有炎癥指標(biāo)升高。有研究[10]表明，吸煙可引起炎癥細(xì)胞的活化、聚集，并通過釋放過氧化酶增加炎癥反應(yīng)過程中的氧化代謝作用，從而激發(fā)或加重銀屑病。但本次調(diào)查研究為回顧性分析，吸煙史患者數(shù)量存在一定偏倚，尚需大樣本的前瞻性研究以證實其相關(guān)性。

銀屑病患者易伴有其他各系統(tǒng)疾病，近年來銀屑病與多種系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系也越來越受到人們的關(guān)注，銀屑病已不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的一種皮膚疾病，而是一種系統(tǒng)性疾病。

Egeberg[11]的一項大樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者中發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)的風(fēng)險明顯高于對照組。這可能與銀屑病本身的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，銀屑病皮損內(nèi)過度增殖的角質(zhì)形成細(xì)胞和浸潤皮膚的炎癥細(xì)胞釋放大量促炎癥細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子使血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、白細(xì)胞移出、平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，同時銀屑病患者可出現(xiàn)血黏稠度增高、血小板聚集等，從而共同促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)生[12-13]。本研究中，銀屑病患者共患心血管疾病5.42%，腦血管疾病2.93%。在87例患有心血管疾病的患者中，男性53例，女性34例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，女性銀屑病患者共患心血管疾病的發(fā)生率比男性患者高。分析原因可能是由于內(nèi)分泌、飲食及生活環(huán)境習(xí)慣等因素的差異導(dǎo)致。

高血壓既是心血管疾病的危險因素，同時也是代謝綜合征的重要指標(biāo)，高血壓與銀屑病的關(guān)系非常緊密。本組患有高血壓組銀屑病患者發(fā)病年齡較無高血壓組患者大，銀屑病病程也較長。在一項大樣本的薈萃回歸分析[14]中顯示，銀屑病患者發(fā)生心血管疾病相關(guān)風(fēng)險的概率為25%左右，且其相關(guān)危險因素如高血壓、高血脂等發(fā)病率明顯高于正常人群，同時銀屑病可作為引起心血管疾病的獨(dú)立危險因素之一。

本研究的1604例銀屑病患者中，從發(fā)病年齡看，患有高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病的銀屑病患者大于無上述疾病的患者，即銀屑病患者發(fā)病年齡越大，高脂血癥、高尿酸血癥和糖尿病等銀屑病共患疾病越容易出現(xiàn)。從性別角度分析，與女性患者相比，男性更容易患有高脂血癥、高尿酸血癥。銀屑病家族史在有高尿酸血癥組更多見，同樣吸煙史在有高脂血癥的銀屑病組較無高脂血癥組發(fā)生率明顯升高，這與Naldi等[15]的報道一致。

銀屑病患者中的Th-1過度表達(dá)被認(rèn)為是促進(jìn)胰島素抵抗的主要原因，肥胖癥作為2型糖尿病的主要危險因素，其脂肪細(xì)胞分泌的炎癥因子與銀屑病的發(fā)病密切相關(guān)[16]。脂肪因子水平在銀屑病患者及前期糖尿病患者中是相似的[17]。故目前認(rèn)為，脂肪組織可作為一種內(nèi)分泌器官，其合成的脂肪因子在代謝性疾病的發(fā)展中起重要的生物活性作用[18]。

除了上述較常見的共患疾病外，從本研究數(shù)據(jù)可以看出，銀屑病患者還可伴發(fā)肝臟疾病(脂肪肝、肝炎、肝功能異常)、消化系統(tǒng)疾病(消化道潰瘍、胃腸炎、消化道梗阻、脾腫大、胃出血)、腎臟疾病(腎功能不全、慢性腎炎、泌尿道結(jié)石)、腫瘤及其他(包括闌尾炎、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、白癜風(fēng)、大皰性類天皰瘡、骨髓異常增生綜合征、慢性扁桃體炎、牙周炎)等。

綜上所述，銀屑病患者共患疾病的發(fā)生可能比預(yù)期的更頻繁。雖然這些疾病各自獨(dú)立存在，但他們可能遵循共同的致病途徑，炎癥可能是一系列疾病的共同通路，包括代謝綜合征、心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖等。因此對銀屑病患者的醫(yī)學(xué)評估，應(yīng)包括心血管風(fēng)險的全面回顧，血壓、血脂、血糖等的監(jiān)測應(yīng)作為常規(guī)檢查項目。加強(qiáng)對銀屑病及其共患疾病的認(rèn)識，有助于深入研究銀屑病的發(fā)病機(jī)制；提高對銀屑病防治的意識，對其共患疾病進(jìn)行早期干預(yù)，多學(xué)科交叉合作，積極治療，有助于提高銀屑病患者的生存質(zhì)量，對改善銀屑病患者的長期預(yù)后具有重要意義。

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