中國神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師培訓(xùn)的點(diǎn)與面

封亞平 謝佳芯 張社敏 封雨 鄧洵鼎 方芳 石靜

(解放軍昆明總醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650032)

神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)中最年輕、最復(fù)雜而又發(fā)展最快的一門學(xué)科。公元220～265年，一代神醫(yī)華佗就有為患者開顱治病的歷史。1879年，Mac Ewen在英國格拉斯哥第一次正式進(jìn)行開顱手術(shù)并獲得了良好的效果。神經(jīng)外科作為一門獨(dú)立學(xué)科是在19世紀(jì)末神經(jīng)病學(xué)、麻醉術(shù)、無菌術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上誕生于英國，它的初期發(fā)展與成熟是在20世紀(jì)初之后的美國[1-2]。

一、神經(jīng)外科及神經(jīng)脊柱外科的定義

美國神經(jīng)外科協(xié)會關(guān)于神經(jīng)外科的定義明確提出神經(jīng)外科治療的疾病范圍包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)以及其支持結(jié)構(gòu)(包括顱骨、脊柱和相關(guān)的韌帶)和供血血管組織。神經(jīng)脊柱外科是指神經(jīng)外科醫(yī)生從事的脊柱外科部分，包括脊柱，脊髓以及其供血血管組織，實(shí)際上涵蓋了整個(gè)脊柱外科范圍[3-4]。

二、美國神經(jīng)脊柱外科高速發(fā)展給國內(nèi)神經(jīng)脊柱外科發(fā)展的啟示

在美國和歐洲以及部分亞洲國家中，神經(jīng)脊柱外科是神經(jīng)外科醫(yī)生的主要工作領(lǐng)域，約占據(jù)神經(jīng)外科日常工作的50%～70%。目前在美國脊柱外科領(lǐng)域，神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)成為行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者，占據(jù)了脊柱手術(shù)總量的大部分[5-6]。2012年，美國全年開展脊柱外科手術(shù)約一百萬例，較前一年增長了2%，其中脊柱固定和脊柱融合手術(shù)占50%左右，其余一半為簡單的椎間盤切除手術(shù)。在椎間盤切除術(shù)領(lǐng)域中，神經(jīng)外科一直占主導(dǎo)地位。在頸椎固定手術(shù)領(lǐng)域，神經(jīng)外科開展了60%以上；在腰椎固定領(lǐng)域中，神經(jīng)外科占40%以上[7]。

在美國，許多神經(jīng)外科醫(yī)生早就意識到如果神經(jīng)外科丟失脊柱外科亞專業(yè)會帶來多么嚴(yán)重的危害。早在1973年，美國的神經(jīng)外科醫(yī)生Richard Bergland就在新英格蘭雜志上發(fā)表題目為“神經(jīng)外科可能消亡”的文章，他指出神經(jīng)外科醫(yī)生必須開展脊柱外科，否則神經(jīng)外科將面臨嚴(yán)峻的領(lǐng)域萎縮的問題[8]。

三、國內(nèi)神經(jīng)外科及神經(jīng)脊柱外科發(fā)展現(xiàn)狀

在舊中國，我國神經(jīng)外科事業(yè)幾乎是空白。據(jù)記載，30年代初期，北京協(xié)和醫(yī)院曾一度做過腦外科手術(shù)。1952年，趙以成調(diào)入天津市總醫(yī)院，并在那里建立起了中國第一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)外科。根據(jù)文獻(xiàn)記載：近代神經(jīng)外科源于英語國家，20世紀(jì)30年代傳入我國后，它從無到有、從小到大，發(fā)展至今，其診療水平正邁向世界前列。新中國成立前，我國沒有獨(dú)立的神經(jīng)外科，只有幾個(gè)醫(yī)院的個(gè)別外科醫(yī)生兼做腦部手術(shù)。1949年新中國成立初期，國內(nèi)神經(jīng)外科的發(fā)展，大體上可分為：創(chuàng)建與普及、停滯與再生、壯大與發(fā)展和邁向更高水平四個(gè)階段[9]。

由于國內(nèi)神經(jīng)外科起步大大晚于骨科，且以收治顱腦疾病為主。解放軍總醫(yī)院在段國升帶領(lǐng)下，頗具遠(yuǎn)見，于1969年最早開始行頸椎病前路減壓、前路減壓治療外傷性截癱、枕頸脫位及畸形、脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)等手術(shù)[10]。并且國內(nèi)神經(jīng)脊柱外科技術(shù)存在的差異很大，大多數(shù)醫(yī)院以收治脊髓腫瘤為主，能夠獨(dú)立開展脊柱內(nèi)固定術(shù)并行脊柱脊髓外傷、脊柱退行性疾病治療的醫(yī)院很少。故在傳統(tǒng)上，對與脊柱相關(guān)的疾病一直延續(xù)著由骨科醫(yī)生處理的慣例。

在國外許多神經(jīng)外科中心，脊柱手術(shù)約占總手術(shù)量的1/3以上。美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會雜志J Neurosurg，自1999年起專門出版了脊柱分冊J Neurosurg： Spine。這些信息，無疑啟示國內(nèi)神經(jīng)外科要與國際接軌。在我國的臺灣地區(qū)，1992年以前脊柱外科醫(yī)學(xué)會由骨科負(fù)責(zé)，脊柱手術(shù)基本都由骨科醫(yī)生承擔(dān)。但經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)生的共同努力，現(xiàn)在除脊柱矯形(脊柱側(cè)彎、后凸畸形等) 外，幾乎所有的脊柱手術(shù)均由神經(jīng)外科醫(yī)生負(fù)責(zé)，2001年我國臺灣地區(qū)成立了神經(jīng)脊椎外科醫(yī)學(xué)會，2005及2010年由神經(jīng)外科及骨科先后共同成立微創(chuàng)脊椎外科醫(yī)學(xué)會及脊椎創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)學(xué)會[4]。在大陸，自2000年以來，隨著國內(nèi)一些神經(jīng)外科醫(yī)師有識之士對神經(jīng)脊柱外科的認(rèn)識，已經(jīng)或正在開展了該亞專業(yè)，其中解放軍昆明總醫(yī)院封亞平等2000年開始介入脊柱脊髓損傷治療，創(chuàng)建了脊髓損傷治療病區(qū)，2006年7月被原總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)為全軍神經(jīng)外科唯一的脊髓損傷治療中心，并成立了國內(nèi)第一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)脊柱外科-脊髓損傷治療科，擁有床位85張，到2017年底，年脊柱脊髓手術(shù)量超過1200臺次，總手術(shù)量已超1萬臺次[4,11-12]。宣武醫(yī)院菅鳳增從意大利留學(xué)歸國后，于2004年建立了神經(jīng)脊柱亞專業(yè)[13]，手術(shù)量逐年增加，現(xiàn)年手術(shù)量超過550臺次。同時(shí)上海華山醫(yī)院、北京三院、北京三博腦科醫(yī)院、天壇醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院、山東省立醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院等神經(jīng)外科先后也成立了神經(jīng)脊柱亞專業(yè)組。

2013年11月，在中國神經(jīng)科學(xué)技術(shù)有限公司的鼎力支持下，由宣武醫(yī)院神經(jīng)外科菅鳳增、華山醫(yī)院神經(jīng)外科車曉明等牽頭成立了中國神經(jīng)脊柱學(xué)會及講師團(tuán)，采取以點(diǎn)帶面、循序漸進(jìn)的培訓(xùn)方式，先后在全國范圍內(nèi)舉辦神經(jīng)脊柱初級學(xué)習(xí)班、中級學(xué)習(xí)班、高級學(xué)習(xí)班、手術(shù)觀摩班、臨床進(jìn)修班及舉辦學(xué)術(shù)會議或論壇，經(jīng)過短短的4年時(shí)間的培訓(xùn)，教學(xué)相長，在國內(nèi)以上神經(jīng)脊柱外科中心得到壯大的同時(shí)，也推動(dòng)了國內(nèi)其它醫(yī)院神經(jīng)脊柱外科的快速發(fā)展。從2013年底國內(nèi)僅有幾家醫(yī)院開展神經(jīng)脊柱外科，之后，開展神經(jīng)脊柱外科的醫(yī)院每年以30%的速度遞增，2016年大約150家醫(yī)院開展，到2017年底已突破200多家醫(yī)院開展。尤其是西南地區(qū)神經(jīng)脊柱外科發(fā)展較快。其中發(fā)展較快的三甲醫(yī)院的科室有：西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西南醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附一院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、南方醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、武漢協(xié)和、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院、無錫101醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附二院、天津武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附一院、安徽醫(yī)科大學(xué)附一院等等；發(fā)展較好的地、縣級醫(yī)院神經(jīng)脊柱外科有：浙江衢化縣人民醫(yī)院、河南許昌市人民醫(yī)院、四川攀枝花中心醫(yī)院、重慶彭水縣人民醫(yī)院等。同時(shí)國內(nèi)開展神經(jīng)脊柱外科的手術(shù)方法、手術(shù)量、病種數(shù)及手術(shù)療效均得到了全面提高。

四、加大宣傳力度，全面提高國內(nèi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、神經(jīng)外科醫(yī)師、同行、患者及家屬對神經(jīng)脊柱外科的認(rèn)識

由于國內(nèi)神經(jīng)外科起步相對較晚，神經(jīng)外科忙于顱腦疾病的診治，而忽略了脊柱脊髓亞專業(yè)的發(fā)展，國內(nèi)的脊柱疾病大部分由骨科醫(yī)生承擔(dān)。甚至部分神經(jīng)外科醫(yī)師、科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)因受傳統(tǒng)觀念的影響對神經(jīng)脊柱外科自身認(rèn)識不足、領(lǐng)導(dǎo)支持力度不夠，從而制約了國內(nèi)神經(jīng)脊柱外科的發(fā)展。隨著國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)院的逐漸增加、床位規(guī)模的不斷擴(kuò)大、全民預(yù)防疾病及安全意識的加強(qiáng)、腦外傷及高血壓腦出血病人逐年下降，神經(jīng)外科的危機(jī)感將越來越強(qiáng)。因此，國內(nèi)神經(jīng)外科重視神經(jīng)脊柱亞專業(yè)的發(fā)展尤為重要。必須通過電視、廣播、報(bào)刊、微信平臺、義診及患者的良好口碑等各種形式，來加大對國內(nèi)外神經(jīng)脊柱外科的宣傳。例如，美國神經(jīng)外科協(xié)會明確了神經(jīng)外科的概念和相關(guān)疾病治療范圍，確定了脊柱作為神經(jīng)系統(tǒng)的支持結(jié)構(gòu)完全屬于神經(jīng)外科范疇，脊柱固定和脊柱融合手術(shù)也完全是神經(jīng)外科技術(shù)。同時(shí)，充分展現(xiàn)出神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師在暴露、止血、顯微外科技術(shù)、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)、對脊髓、神經(jīng)功能的保護(hù)與修復(fù)、手術(shù)時(shí)間、減壓、療效及并發(fā)癥少等方面的優(yōu)勢和特點(diǎn)，從而獲得患者及家屬的信任、兄弟科室的認(rèn)可及單位領(lǐng)導(dǎo)的高度重視及大力支持。這樣，對國內(nèi)神經(jīng)脊柱外科的快速發(fā)展將尤為重要。

五、以點(diǎn)帶面，推動(dòng)國內(nèi)神經(jīng)脊柱外科的快速發(fā)展

1.加強(qiáng)神經(jīng)脊柱外科理論學(xué)習(xí)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)：2014年至2017年期間，在中國神經(jīng)科學(xué)技術(shù)有限公司的鼎力支持下，由中國神經(jīng)脊柱學(xué)會主辦，通過講師團(tuán)的各位講師不辭辛勞，無私奉獻(xiàn)，先后在國內(nèi)不同地區(qū)(除西藏外)舉辦基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班16次，專題學(xué)習(xí)班/沙龍19次，高級會議及論壇8次，對神經(jīng)脊柱疾病的解剖、病理、生理、診斷與鑒別診斷、手術(shù)指針與禁忌癥、脊柱生物力學(xué)與內(nèi)固定技術(shù)、國內(nèi)外最新進(jìn)展等知識進(jìn)行學(xué)習(xí)與普及，夯實(shí)了理論基礎(chǔ)。

2.加強(qiáng)神經(jīng)脊柱外科手術(shù)基本功訓(xùn)練，提高神經(jīng)脊柱手術(shù)技能：國內(nèi)絕大部分神經(jīng)外科醫(yī)師缺乏脊柱內(nèi)固定技術(shù)。因此，為了讓國內(nèi)更多的神經(jīng)外科醫(yī)師掌握脊柱內(nèi)固定技術(shù)，中國神經(jīng)脊柱學(xué)會近4年先后舉辦假骨操作進(jìn)階班/中級班及內(nèi)固定技術(shù)(尸體)操作班16次200人參加，短期手術(shù)觀摩班(VSP)8次42人參加，海外醫(yī)院參訪4次12人參加，同時(shí)各個(gè)地區(qū)也舉辦了上述學(xué)習(xí)班。采取循序漸進(jìn)的方式，從熟悉脊柱內(nèi)固定器械、假骨操作、過度到尸體上進(jìn)行脊柱內(nèi)固定技術(shù)操作，突出神經(jīng)外科醫(yī)師顯微外科及微創(chuàng)神經(jīng)脊柱外科優(yōu)勢技術(shù)，然后，選派有一定基礎(chǔ)的醫(yī)師到解放軍昆明總醫(yī)院、宣武醫(yī)院、三博腦科醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院及我國臺灣地區(qū)等醫(yī)院的脊柱脊髓中心進(jìn)行短期手術(shù)觀摩，提高了對神經(jīng)脊柱外科的臨床認(rèn)識度，為下一步獨(dú)立開展神經(jīng)脊柱外科工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.采取走出去，請進(jìn)來的方式，快速提高神經(jīng)脊柱亞專業(yè)水平：外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，神經(jīng)外科醫(yī)師必須到神經(jīng)脊柱中心進(jìn)行為期3～12個(gè)月的?？七M(jìn)修。作為接收進(jìn)修醫(yī)師的神經(jīng)脊柱中心必須具備一定的病種數(shù)及手術(shù)量，年神經(jīng)脊柱手術(shù)量至少要超過350臺，病種能涵蓋所有脊柱脊髓疾病，這是保證神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師進(jìn)修質(zhì)量的基本條件。解放軍昆明總醫(yī)院年脊柱脊髓手術(shù)量達(dá)1200臺，收治病種涵蓋了所有脊柱脊髓，近3年接收短期手術(shù)觀摩班學(xué)員18人，接收來自全國的進(jìn)修醫(yī)師95人，教授做到對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行手把手認(rèn)真帶教(見圖1)，并提出口號“學(xué)不會不讓走”，前來進(jìn)修的醫(yī)師回單位后均獨(dú)立開展了神經(jīng)脊柱外科，同時(shí)對進(jìn)修醫(yī)師在工作中遇到的難度較大的手術(shù)，隨時(shí)派專家上門進(jìn)行技術(shù)幫帶。宣武醫(yī)院神經(jīng)外科年神經(jīng)脊柱手術(shù)量超過550臺，上海華山醫(yī)院、301醫(yī)院、三博腦科醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附一院等神經(jīng)外科，也為國內(nèi)培養(yǎng)了許多神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師。特別強(qiáng)調(diào)神經(jīng)脊柱外科的學(xué)習(xí)曲線，如醫(yī)師的學(xué)習(xí)及工作時(shí)間、獨(dú)立完成神經(jīng)脊柱手術(shù)例數(shù)，以確?；颊咧委煹陌踩隘熜?。

圖1 解放軍昆明總醫(yī)院神經(jīng)外科教授對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真帶教

Fig 1 The professors of neurosurgery of Kunming General Hospital of PLA are teaching the refresher doctors

4.利用微信平臺進(jìn)行神經(jīng)脊柱知識普及及病歷討論：利用華人神經(jīng)脊柱時(shí)訊、神經(jīng)脊柱時(shí)訊、宣武神經(jīng)脊柱資訊等微信公眾號及各種微信群等普及神經(jīng)脊柱知識及國內(nèi)外最新進(jìn)展，分享成功病例或失敗病例，討論疑難病例，大家暢所欲言，專家點(diǎn)評，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，共同提高。這也是一種非常好的學(xué)習(xí)、交流、會診的平臺。

六、借鑒歐美國家神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范我國住院醫(yī)師神經(jīng)脊柱亞專業(yè)教育培訓(xùn)

1987 年，時(shí)任美國神經(jīng)外科協(xié)會主席 David Kelly深謀遠(yuǎn)慮，在美國整個(gè)神經(jīng)外科協(xié)會范圍內(nèi)發(fā)起了神經(jīng)脊柱外科促進(jìn)運(yùn)動(dòng)[14]。美國神經(jīng)外科協(xié)會在所有的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中心建立脊柱外科培訓(xùn)計(jì)劃，增加脊柱外科的考試科目。美國神經(jīng)外科協(xié)會認(rèn)為神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)完全可以使神經(jīng)外科醫(yī)師達(dá)到骨科的脊柱外科專業(yè)訓(xùn)練水平。神經(jīng)外科醫(yī)生完全可以完成復(fù)雜脊柱重建手術(shù)。這在法律法規(guī)上為神經(jīng)外科醫(yī)生大舉進(jìn)入復(fù)雜脊柱重建領(lǐng)域鋪平了道路[15]。

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，行政主管部門、行業(yè)協(xié)會、培訓(xùn)基地等諸多方面均在逐步完善及規(guī)范亞?？平逃嘤?xùn)。歐美國家的Fellow制度值得我國借鑒與參考，并與我國現(xiàn)行的院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度相結(jié)合。第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)為普通神經(jīng)外科的全面學(xué)習(xí)過程；第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)為亞?？婆嘤?xùn)，尤其是脊柱神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科等與普通神經(jīng)外科差別較大，不同培訓(xùn)基地之間可以側(cè)重不同的亞?？铺厣?。年神經(jīng)脊柱外科手術(shù)超過350例以上的科室可作為神經(jīng)脊柱外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，以確保?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

七、展望

目前我國神經(jīng)外科?？漆t(yī)師人數(shù)已由解放初期的十幾人發(fā)展至今已注冊的12 000余人[16]。據(jù)2013年對國內(nèi)部分三甲醫(yī)院調(diào)查表明已增至108家，神經(jīng)外科床位超過400張的有2家，超過300張的4家，超過200張的12家，超過100張的43家。神經(jīng)外科研究所也由1家增至13家。盡管中國神經(jīng)脊柱外科的春天已經(jīng)到來，但是我們必須看到，國內(nèi)開展神經(jīng)脊柱外科的醫(yī)院才200家左右，從事神經(jīng)脊柱亞?？漆t(yī)師不到500人，年神經(jīng)脊柱手術(shù)量不到3 500臺，大部分醫(yī)院僅僅局限于頸椎前路手術(shù)，開展的病種及手術(shù)數(shù)量相當(dāng)有限，與歐美國家神經(jīng)外科醫(yī)師相比差距很大。

中國神經(jīng)脊柱外科剛剛起步，可喜的是，由華山醫(yī)院神經(jīng)外科車曉明牽頭于2017年12月30日在上海成立了中國研究型醫(yī)院學(xué)會脊髓脊柱專業(yè)委員會(二級分會)，同時(shí)，還有中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會脊髓脊柱專業(yè)組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會脊髓脊柱專業(yè)組及中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會，我們堅(jiān)信在以上學(xué)會的推動(dòng)下，通過國內(nèi)所有愛好神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師的共同努力，發(fā)揚(yáng)神經(jīng)外科顯微外科及微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，與同行多學(xué)習(xí)、多交流，吸取骨科脊柱外科生物力學(xué)及脊柱內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，中國的神經(jīng)脊柱外科一定會“脊流勇進(jìn)，共柱輝煌”，借用劉承基教授的題詞：“神經(jīng)脊柱，大有可為。”

參 考 文 獻(xiàn)

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4封亞平, 朱輝, 劉艷生. 加強(qiáng)神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)培訓(xùn)，全面提高脊柱神經(jīng)外科水平 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(3): 193-196.

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