長期服用阿司匹林對(duì)腦出血周圍水腫組織的影響

賀昭忠 鄭淑芳 劉福生 徐文斐

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003)

目前許多老年患者在長期服用阿司匹林預(yù)防心腦血管性疾病，這些患者一旦發(fā)生腦出血，其死亡率及致殘率明顯高于未服用阿司匹林患者[1-2]，其原因可能是服用阿司匹林后凝血機(jī)制受到拮抗，腦出血量較大所致[3]，這種觀點(diǎn)是否正確，是否還存在其他原因，不得而知。造成腦出血患者死亡率及致殘率高除了與腦出血量大小、部位有關(guān)外，還與腦出血后腦水腫程度有關(guān)[4]，長期服用阿司匹林患者發(fā)生腦水腫程度是否嚴(yán)重于未服用阿司匹林者，目前還未見報(bào)道。水通道蛋白(aquporin-4, AQP4)是表明腦水腫程度高低的有效指標(biāo)[5]，本文通過檢測(cè)AQP4在腦出血周圍水腫腦組織中的表達(dá)來明確長期服用阿司匹林是否會(huì)影響腦出血后腦水腫。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2013年1月1日至2016年12月31日72例高血壓腦出血患者在我科接受了開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，將血腫量在40～100 mL、年齡在40～75歲的共60例納入研究。

二、臨床表現(xiàn)

臨床癥狀包括突然出現(xiàn)劇烈頭痛47例，嘔吐36例，神志恍惚31例，肢體活動(dòng)障礙25例，失語22例，昏迷19例，陣發(fā)性肢體抽搐14例。

三、影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行一次或多次頭顱CT檢查 ，部分患者還行顱腦MRI檢查。檢查發(fā)現(xiàn)所有患者均為急性腦出血。其中基底節(jié)血腫27例，額葉血腫11例，頂葉血腫8例，顳葉血腫7例，枕葉血腫5例，小腦血腫2例。

四、分組

本組中29例具有長期服用阿司匹林病史(每天服用阿司匹林75 mg或以上，連續(xù)服用1年以上)，無長期服用阿司匹林31例(無服用阿司匹林史或有服用阿司匹林史但服用時(shí)間未超過2個(gè)月)。服用阿司匹林組男17例，女12例，血腫量40～100 mL，平均55 mL，年齡39～73歲，平均52歲；未服用阿司匹林組男17例，女14例，血腫量在45～95 mL，平均53.5 mL，年齡41～75歲，平均53.5歲。

五、治療

本組患者均在出血后48 h內(nèi)行開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)。其中長期服用阿司匹林組有20例采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，8例采取顳部或額頂枕部馬蹄形或直切口清除腦內(nèi)血腫，1例采取枕下正中切口。有8例行了去骨瓣減壓。未服用阿司匹林組18例采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，12例采取顳部或額頂枕部馬蹄形或直切口清除腦內(nèi)血腫，1例采取枕下旁正中切口。9例行了去骨瓣減壓。長期服用阿司匹林組治愈9例；恢復(fù)良好8例；意識(shí)清醒，但生活不能自理7例；植物生存狀態(tài)3例；死亡2例。未服用阿司匹林組治愈12例；恢復(fù)良好9例；意識(shí)清醒，但生活不能自理6例；植物生存狀態(tài)2例；死亡2例。4例死亡患者均為出血量在80 mL以上，術(shù)后患者昏迷較深，死于肺部感染、消化道出血及其他并發(fā)癥。

六、主要試劑及方法

鏈霉素親和素-生物素-過氧化酶復(fù)合物(strept avidin-biotin peroxidase complex, SABC)試劑盒、二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine, DAB)試劑盒及一抗(兔抗人AQP4多克隆抗體)、二抗均購自武漢博士德公司。標(biāo)本是開顱血腫清除時(shí)必須清除的水腫腦組織。標(biāo)本材料即以10%福爾馬林固定48 h，石蠟包埋，5 μm連續(xù)切片備用。將石蠟切片常規(guī)脫蠟至水。3% H2O2處理，滅活內(nèi)源性過氧化物酶，微波修復(fù)，滴加一抗。4 ℃孵育過夜。滴加生物素標(biāo)記的二抗，充分洗滌后滴加辣根過氧化物酶，卵白素-生物素-酶復(fù)合物染色法(avidin biotin complex, ABC)顯色，蘇木素復(fù)染、脫水、透明、封片。光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)選取圖像，以胞膜、胞漿出現(xiàn)棕黃色為陽性。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、服用阿司匹林組與未服用阿司匹林組比較

對(duì)長期服用阿司匹林腦出血組與未服用阿司匹腦出血組患者一般資料數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比研究。

二、水通道蛋白(AQP4)在各組中的表達(dá)

依據(jù)細(xì)胞膜、胞漿無染色、淡黃色、棕黃色及褐黃色染色將AQP4的表達(dá)分為陰性、弱陽性、陽性及強(qiáng)陽性[6]。AQP4在長期服用阿司匹林腦出血水腫組織中表達(dá)陰性 4例，弱陽性表達(dá)11例( 圖1)，陽性表達(dá)7例(圖3)，強(qiáng)陽性表達(dá)7例(圖5)；在未服用阿司匹林腦出血水腫組織中陰性表達(dá)5 例，弱陽性表達(dá)10 例(圖2)，陽性表達(dá)8例(圖4)，強(qiáng)陽性表達(dá)8例(圖6)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 AQP4在水腫腦組織中的表達(dá)結(jié)果 [n,n(%)]

Tab 1 The expression result of AQP4 in the edema brain [n,n(%)]

GroupnTheexpressionofAQP4-++++++ ASA294(13．80)11(37．94)7(24．13)7(24．13) NoASA315(16．12)10(32．26)8(25．81)8(25．81)

圖1 AQP4在服用阿司匹林患者腦出血水腫組織中弱陽性表達(dá) (ABC顯色, ×100)

Fig 1 The weak positive expression of AQP4 in the aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

圖2 AQP4在未服用阿司匹林患者腦出血水腫組織中弱陽性表達(dá) (ABC顯色, ×100)

Fig 2 The weak positive expression of AQP4 in no-aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

圖3 AQP4在服用阿司匹林患者腦出血水腫組織中中陽性表達(dá) (ABC顯色, ×100)

Fig 3 The moderate positive expression of AQP4 in the aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

圖4 AQP4在未服用阿司匹林患者腦出血水腫組織中中陽性表達(dá) (ABC顯色, ×100)

Fig 4 The moderate positive expression of AQP4 in no aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

圖5 AQP4在服用阿司匹林患者腦出血水腫組織中強(qiáng)陽性表達(dá) (ABC顯色, ×100)

Fig 5 The strong positive expression of AQP4 in the aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

圖6 AQP4在未服用阿司匹林腦出血水腫組織中強(qiáng)陽性表達(dá) (ABC顯色, ×100)

Fig 6 The strong positive expression of AQP4 in no aspirin in-take hemorrhage patients (ABC coloration, ×100)

討 論

阿司匹林(aspirin)又稱乙酰水楊酸，其作用有解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕及抑制血小板的釋放及抗血小板聚集作用。其抗血小板聚集機(jī)理是低濃度阿司匹林能使前列腺素(prostaglandin, PG)合成酶活性中心的絲氨酸乙酰化失活，從而阻斷環(huán)氧化酶(cyclooxygenase, COX)的催化位點(diǎn)與底物的結(jié)合，不可逆地抑制血小板環(huán)氧酶，其失活后不能重新生成，減少了血小板中血栓素A2生成，從而影響血小板的聚集及抗血栓形成，達(dá)到抗凝作用[7]。血小板的平均生命周期為7～10 d，其更新速度約為10%/d，每天服用1次阿司匹林即可達(dá)到有效濃度維持期抗血栓的作用[8]。阿司匹林在心腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的作用已達(dá)到廣泛認(rèn)可，隨著人民生活水平及文化程度的提高，越來越多的中老年人開始在醫(yī)師的建議下，長期服用小劑量的阿司匹林來預(yù)防心腦血管缺血性疾病[9]。研究表明長期服用阿司匹林發(fā)生腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較未服用阿司匹林增加25%，且在發(fā)生腦出血后，其整體預(yù)后較非服用阿司匹林患者差[10]。高血壓腦出血患者的治療效果除了與腦出血的量及部位有關(guān)外還與腦出血后繼發(fā)腦組織水腫程度有關(guān)[11]，長期服用阿司匹林是否加重腦出血周圍組織水腫程度，目前未見這方面的報(bào)道，其結(jié)果仍不得而知。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示長期應(yīng)用阿司匹林灌胃的小鼠與未應(yīng)用阿司匹林小鼠腦出血模型血腫周圍腦組織水腫程度無明顯差異[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示阿司匹林并未加重腦出血周圍腦組織水腫程度。本研究采用免疫組化的方法檢測(cè)了AQP4在長期服用阿司匹林及未服用阿司匹林患者腦出血周圍水腫組織的表達(dá)情況，結(jié)果AQP4在長期服用阿司匹林腦出血水腫組織中的表達(dá)陰性4例，弱陽性11例，中度陽性7例，強(qiáng)陽性7例；在未服用阿司匹林腦出血水腫組織中的表達(dá)陰性5例，弱陽性10例，中度陽性8例，強(qiáng)陽性8例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組差異不明顯(P>0.05)。表明長期服用阿司匹林并不加重腦出血周圍組織水腫程度。長期服用阿司匹林患者腦出血通常較未應(yīng)用阿司匹林的患者預(yù)后差[13]，可能與以下幾方面因素有關(guān)：①長期服用阿司匹林患者腦出血時(shí)，出血量較未服用阿司匹林患者出血量大。②由于其血液凝固性差，發(fā)生再出血的概率較未服用阿司匹林患者高，預(yù)后差。③需要服用阿司匹林的患者可能患有更嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等)，無論其手術(shù)還是保守治療，其恢復(fù)較慢。④長期服用阿司匹林患者較未服用阿司匹林患者在需要手術(shù)治療時(shí)，由于服用阿司匹林抑制了血小板正常的功能，血液凝固性差，盡管術(shù)前常規(guī)給予注射血小板等治療，仍術(shù)中出血量大、止血困難，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)腦組織損傷大。⑤腦出血對(duì)腦組織的損害除了出血造成腦組織的直接損害，還與血腫的占位效應(yīng)有關(guān)，血腫造成了周圍腦組織微循環(huán)障礙，血腦屏障受損，及血腫分解的活性物質(zhì)及炎性成分對(duì)腦組織的損害[14-15]。這提示我們對(duì)長期服用阿司匹林患者如患者病情允許能推遲到停用阿司匹林7 d后再手術(shù)較安全，如病情緊急術(shù)前需常規(guī)給予血小板來拮抗阿司匹林。另外，由于本研究所選用的病例數(shù)不多，部分患者服用阿司匹林時(shí)間不是太長，因此本研究得出的結(jié)果還需選擇更多的患者進(jìn)行繼續(xù)研究來加以證明。

參 考 文 獻(xiàn)

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