家屬同步認(rèn)知在宮頸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用中的效果觀察

潘曉巍，紀(jì)艷麗，郜慶宇，杜妍

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)病房，哈爾濱1500810

宮頸癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率僅次于乳腺癌和直腸癌的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，而在生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中其發(fā)病率居首位[1]。相比于2000年，當(dāng)前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示宮頸癌患者總體呈年輕化趨勢，患者首次確診的年齡年輕5～10歲[2]。隨著宮頸癌早期篩查的廣泛普及和診療技術(shù)的快速發(fā)展，大部分患者可以在早期得到及時(shí)的診斷且經(jīng)過規(guī)范的治療后，5年生存率高達(dá)95%[3]。無論是惡性腫瘤本身或是包括外科手術(shù)治療和放化療的綜合治療，對(duì)于患者自身而言均是重大的負(fù)性事件，故目前宮頸癌患者治療的重點(diǎn)已經(jīng)從以往增加患者的生存率轉(zhuǎn)向改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。研究顯示，大部分的惡性腫瘤患者均具有癌癥易感性的行為特征[4-5]，該種行為特征參與了腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，被稱為C型行為特征，而通過圍手術(shù)期的心理干預(yù)，可以有效地緩解患者的負(fù)性心理和情緒。除此以外，在診治過程中，患者家屬長時(shí)間地陪伴和照顧患者，常使其自身也出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，若干預(yù)手段可以涵蓋患者家屬，亦可以提高治療效果[6]。家屬同步認(rèn)知是指在疾病的診療和護(hù)理過程中，對(duì)患者本人進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，將作為主要照顧者的家屬納入護(hù)理干預(yù)的對(duì)象，使其在對(duì)疾病的認(rèn)知方面有較大的提升。本研究分析了家屬同步認(rèn)知對(duì)宮頸癌患者圍手術(shù)期心理狀況和行為特征的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的68例宮頸癌患者的臨床資料，根據(jù)干預(yù)方式不同分為對(duì)照組34例（接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)）和觀察組34例（圍手術(shù)期接受家屬同步認(rèn)知干預(yù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理診斷確診為宮頸癌，且腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期；②年齡＞18歲，文化程度初中以上；③未合并精神類疾病或認(rèn)知功能障礙，可以準(zhǔn)確地表達(dá)自己的意愿并填寫調(diào)查問卷；④無藥物或酒精依賴史；⑤至少有一名作為主要照顧者的患者家屬參與干預(yù)過程，且全程配合護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或精神疾??；②研究過程中患者或其家屬要求退出；③患者無法自行填寫量表。兩組患者的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者入院后接受常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)護(hù)理干預(yù)，入院后進(jìn)行宮頸癌相關(guān)知識(shí)宣教，手術(shù)治療知識(shí)和輔助治療知識(shí)的科普，并于出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)和預(yù)防并發(fā)癥宣講。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受家屬同步認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：由科室主任和護(hù)士長等醫(yī)護(hù)人員共同編撰《宮頸癌患者健康指導(dǎo)手冊》和《宮頸癌患者家屬健康指導(dǎo)手冊》。入院時(shí)，分別向患者及擔(dān)任其照顧任務(wù)的家屬發(fā)放上述兩本手冊。入院后，每2日1次與患者及其負(fù)責(zé)照顧的家屬進(jìn)行30 min的床旁訪談。在最初的訪談中充分地傾聽患者及其家屬內(nèi)心的真實(shí)想法，同時(shí)識(shí)別和評(píng)估其存在的不良思維和認(rèn)知。對(duì)內(nèi)心負(fù)面情緒比較嚴(yán)重的患者或家屬，鼓勵(lì)其充分地傾訴內(nèi)心的焦慮、抑郁和壓力，根據(jù)患者或其家屬的家庭情況、教育背景和經(jīng)濟(jì)情況，制定個(gè)體化宣泄方式，鼓勵(lì)其以積極的心態(tài)面對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)和術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，根據(jù)發(fā)放的手冊內(nèi)容安排知識(shí)講座，使患者及其家屬充分地認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)及圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。在講座開展的間歇，根據(jù)床位號(hào)劃分小組，促進(jìn)小組間的溝通和交流，尤其是推進(jìn)患者及其家屬的相互鼓勵(lì)，幫助小組中其他成員建立戰(zhàn)勝疾病的信心。在講座的過程中，向所有患者及其家屬展示以往就診的手術(shù)成功且長期生存的患者病例，進(jìn)一步建立其在診療過程中的信心。講座的最后階段，組織集體答疑，記錄代表性問題和正確的回答，并進(jìn)行歸納總結(jié)。除此以外，每周進(jìn)行1次小組訪談，每個(gè)小組由5例患者及其家屬組成，每次訪談1 h，訪談的時(shí)間主要安排在圍手術(shù)期，即術(shù)前和術(shù)后。所有的訪談，除糾正患者和家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知外，還需要培養(yǎng)其樂觀、積極的生活態(tài)度，鼓勵(lì)不同成員間取長補(bǔ)短，使其學(xué)會(huì)管理自己的情緒，消除不良的負(fù)面情緒。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前后分別采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷（trait coping style questionnaire，TCSQ）[8]、社會(huì)支持評(píng)分[9]和C型行為評(píng)分[10]對(duì)所有患者的負(fù)面情緒進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后SDS、TCSQ評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的SDS和TCSQ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SDS、TCSQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者的SDS、TCSQ評(píng)分比較（分，x-± s）

2.2 干預(yù)前后社會(huì)支持評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的社會(huì)支持評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的社會(huì)支持評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

2.3 干預(yù)前后 C型行為評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的C型行為評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的C型行為評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 4）

表3 干預(yù)前后兩組患者的社會(huì)支持評(píng)分比較（分，x-± s）

表4 干預(yù)前后兩組患者的 C型行為評(píng)分比較（分，x-± s）

3 討論

宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，不僅威脅患者生命，還對(duì)女性特征有著重大的意義，約90%的宮頸癌患者會(huì)接受手術(shù)治療[11]。手術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)為性功能改變、生育功能喪失和提前絕經(jīng)等[12]。上述情況中的任意一種均可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響，加之患病后來自工作、經(jīng)濟(jì)和家庭的壓力，極易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒。有研究顯示，焦慮、抑郁和絕經(jīng)后疲乏是宮頸癌患者主要的心理問題[13-14]。大部分的患者由于在入院前沒有接受正規(guī)的疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，術(shù)前常擔(dān)心手術(shù)會(huì)使其形體發(fā)生改變，術(shù)后性生活質(zhì)量會(huì)因?yàn)槭中g(shù)而下降，且有創(chuàng)手術(shù)引發(fā)的軀體疼痛和潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加重了患者的焦慮。隨著手術(shù)日期的不斷接近，患者的焦慮程度愈加嚴(yán)重。手術(shù)完成后，若出現(xiàn)尿潴留和切口感染等并發(fā)癥，使患者術(shù)前的擔(dān)憂成為事實(shí)，其心理負(fù)擔(dān)演變?yōu)樾睦韯?chuàng)傷。而手術(shù)導(dǎo)致的生殖器官嚴(yán)重?fù)p害使大部分的患者認(rèn)為自己已不同于正常的女性[15]，其負(fù)面情緒由焦慮演變?yōu)樽员昂鸵钟?，后期提前進(jìn)入絕經(jīng)期則使患者增加了煩躁的情緒。對(duì)于部分比較年輕且有生育功能的患者，疾病和手術(shù)對(duì)性生活的影響和無法生育對(duì)婚姻及家庭穩(wěn)定的影響均可加重患者焦慮、抑郁的情緒。根據(jù)病理分期，術(shù)后部分患者需要接受放化療，惡心、嘔吐和陰道水腫等并發(fā)癥加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，這些術(shù)后負(fù)面情緒與盆底并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，是獨(dú)立存在的危險(xiǎn)因素[16]。

在疾病的診療過程中，雖然負(fù)責(zé)主要照顧任務(wù)的家屬未親自經(jīng)歷疾病和手術(shù)所帶來的痛苦，但來自家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和精神等方面的壓力仍使其背負(fù)較大的壓力，尤其是不能在患者面前輕易地表達(dá)真實(shí)想法，長期情感壓抑亦可催生焦慮和抑郁等負(fù)面情緒[17]。家屬產(chǎn)生負(fù)面情緒的一個(gè)重要的信號(hào)是與醫(yī)護(hù)人員沖突，主要表現(xiàn)為將自身的負(fù)面情緒發(fā)泄到醫(yī)護(hù)人員身上，如不遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)護(hù)工作表現(xiàn)出挑剔和不滿意的態(tài)度，甚至不配合正常的診療工作。在臨床工作中，亦有少數(shù)的家屬將自己的負(fù)面情緒發(fā)泄到患者身上，對(duì)患者的恢復(fù)非常不利，甚至加重患者的病情。研究顯示，作為主要照顧者，家屬在實(shí)際的陪護(hù)和照顧過程中獲得的幫助較少，臨床工作中對(duì)這個(gè)群體的關(guān)注也較少[18]。若改善患者家屬的認(rèn)知，增強(qiáng)其照顧能力，不僅可以增加其信心，還可以對(duì)患者產(chǎn)生積極的作用，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量。在干預(yù)過程中，隨著家屬對(duì)疾病認(rèn)知的深入，其對(duì)疾病預(yù)后的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰，尤其早中期患者，在經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的治療后，其5年生存率較高。當(dāng)家屬認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)后，其心態(tài)逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，繼而可以在照顧過程中對(duì)患者更好地進(jìn)行鼓勵(lì)和支持。在家屬的影響下，患者焦慮、抑郁的心態(tài)?？梢詷O大程度地緩解，對(duì)自身和社會(huì)的態(tài)度也發(fā)生轉(zhuǎn)變，樂觀、積極的心態(tài)會(huì)成為其心理狀況的主導(dǎo)，并反過來影響家屬的心態(tài)。

認(rèn)知體系主要包括思維、想象、信念，不同的情緒來源于不同的認(rèn)知，對(duì)行為有著決定性作用。有研究顯示，適應(yīng)不良的認(rèn)知可以使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒和行為，是最常見的心理紊亂[19]。認(rèn)知療法是一種短期、針對(duì)當(dāng)下的心理治療方法，通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程和矯正基本功能障礙，使其情緒和行為得到長久的改善[20]。本研究中，采用認(rèn)知重建、心理應(yīng)對(duì)和問題解決3種最常見的認(rèn)知療法，并突出認(rèn)知重建。在干預(yù)的全過程中，改變以往患者為主的護(hù)理干預(yù)模式，將家屬也納入認(rèn)知干預(yù)的對(duì)象中，取得了較好的效果。通過干預(yù)，基本實(shí)現(xiàn)了在疾病面前患者與家屬緊密聯(lián)系，相互影響，使其相互敞開心扉，在抗癌過程中相互合作。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的SDS、TCSQ、社會(huì)支持和C型行為評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，家屬同步認(rèn)知可以有效地改善宮頸 癌患者圍手術(shù)期的負(fù)面情緒，值得臨床推廣。

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