IgG型多發(fā)性骨髓瘤化療后免疫球蛋白重/輕鏈表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系

楊衛(wèi)東，王升，趙艷秋，陳院朝

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院血液二科，河南濮陽4570000

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）為漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。MM具有大量分泌單克隆免疫球蛋白的特點(diǎn)，其中以IgG最常見。多項(xiàng)研究顯示，檢測(cè)單克隆免疫球蛋白水平是評(píng)價(jià)MM化療效果的重要手段[1-3]。已有國外研究表明，MM患者即便化療獲得良好效果，仍可殘留微小病灶[4]。血清蛋白電泳與免疫固定電泳均是鑒別M蛋白及分型的標(biāo)準(zhǔn)方法，但難以檢出微小殘留病灶。單克隆免疫球蛋白重/輕鏈（heavy/light chain，HLC）為檢測(cè)M蛋白的新方法，有證據(jù)顯示，其可作為免疫固定電泳的補(bǔ)充，有助于檢測(cè)微小病灶殘留情況，為MM患者化療效果評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷提供參考[5]，但目前國內(nèi)有關(guān)HLC評(píng)價(jià)MM患者化療效果及預(yù)后的研究較為缺乏。本研究回顧性分析70例IgG型MM患者的臨床資料，探討其化療后免疫球蛋白重/輕鏈表達(dá)對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院2012年1月至2015年2月收治的MM且化療效果為完全緩解（CR）的70例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)制訂的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2013年修訂）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)免疫固定電泳鑒定為IgG型；③患者均采取化療，且化療結(jié)果為CR；④資料完善，完成隨訪，研究所需數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤立性漿細(xì)胞瘤；②髓外病變只局限于骨的MM患者。其中男 41例，女 29例；年齡 37～68歲，平均（53.35±11.22）歲；臨床Durie/Salmon分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期50例；ISS分期：Ⅱ期42例，Ⅲ期28例；M蛋白類型：IgG κ輕鏈型38例，IgG λ輕鏈型32例。

1.2 方法

1.2.1 HLC檢測(cè)方法所有患者均進(jìn)行了HLC檢測(cè)，檢測(cè)試劑與儀器包括：人重鏈IgG κ/λ檢測(cè)試劑盒（購自深圳市國賽生物技術(shù)有限公司）、人輕鏈IgG κ/λ檢測(cè)試劑盒（購自深圳市國賽生物技術(shù)有限公司）、全自動(dòng)SPA plus特定蛋白分析儀（購自英國The Binding Site Group Ltd公司）、樣本稀釋液Ⅱ。檢測(cè)方法：采集3 ml空腹靜脈血置于真空分離凝膠促凝劑管中，1600 r/min速度下離心10 min，留取血清并置于-20℃下保存待測(cè)。嚴(yán)格參照試劑盒說明書操作步驟進(jìn)行檢測(cè)，HLC與血清游離輕鏈（free light chain，F(xiàn)LC）均采用免疫透射比濁法測(cè)定，計(jì)算免疫球蛋白κ和λ的濃度及比值（rHLC）與游離輕鏈κ和λ的濃度比值（rFLC）。其中rHLC=IgG κ/IgG λ；rFLC=FLC κ/FLC λ。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn)參照試劑盒說明書設(shè)定參考值范圍，各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)范圍：①血清樣本IgG κ為3.84～12.07 g/L；IgG λ為 1.91～6.74 g/L；rHLC 為 1.12～3.21。②FLC κ為 3.30～19.40 mg/L；FLC λ為 5.71～26.30 mg/L；rFLC為0.26～1.65。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)后影響因素分析采用Cox回歸方程；生存分析采用Kaplan-Meier生存函數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HLC檢測(cè)結(jié)果

70例化療后獲得CR的患者，同期血清蛋白電泳與免疫固定電泳的M蛋白檢測(cè)結(jié)果均為陰性。HLC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)rHLC正常49例，異常21例（IgG κ型10例，IgG λ型11例）。rFLC正常52例，異常18例（IgG κ型11例，IgG λ型7例）。

2.2 rHLC、rFLC與臨床特征的關(guān)系

rHLC正常與rHLC異?；颊咭约皉FLC正常與rFLC異?；颊咴谀挲g、性別、Durie/Salmon分期、ISS分期方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪了2年，隨訪期間，共7例復(fù)發(fā)，5例死亡。其中21例rHLC異?；颊咧泄?例復(fù)發(fā)（無病生存時(shí)間6～15個(gè)月），3例死亡（總生存時(shí)間9～20個(gè)月）；18例rFLC異?；颊咧泄?例復(fù)發(fā)（無病生存時(shí)間9～13個(gè)月），3例死亡（總生存時(shí)間10～18個(gè)月）。（圖1、圖2）

2.4 預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

將70例患者的rHLC與rFLC值代入Cox回歸方程，結(jié)果顯示rHLC與rFLC對(duì)患者無病生存時(shí)間均無影響（P＞0.05）；rHLC為總生存時(shí)間的影響因素（P＜0.05），而rFLC對(duì)總生存時(shí)間則無影響（P＞0.05）。（表2、表3）

3 討論

化療是MM的有效治療手段之一，據(jù)報(bào)道，其總有效率可達(dá)80%以上[8]。但也有研究指出，化療后CR患者仍存在微小殘留病灶，但難以檢出，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[9]。針對(duì)該問題，進(jìn)一步提高對(duì)M蛋白檢測(cè)的敏感度是關(guān)鍵。

HLC可特異性識(shí)別免疫球蛋白分子重鏈與輕鏈結(jié)合的恒定區(qū)域，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)免疫球蛋白的定量檢測(cè)與區(qū)分，較免疫固定電泳及血清蛋白電泳等檢測(cè)方法更有優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析70例化療后CR的IgG型MM患者的臨床資料，結(jié)果顯示，70例CR患者的血清蛋白電泳與免疫固定電泳M蛋白檢測(cè)結(jié)果均呈陰性，而HLC檢測(cè)結(jié)果則發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為21例rHLC異常與18例rFLC異常。MM患者化療后根據(jù)腫瘤大小的變化進(jìn)行評(píng)估，CR患者病灶消失，但不排除存在無法檢出的微小病灶的情況。對(duì)于化療后取得CR的患者，免疫固定電泳及血清蛋白電泳均未發(fā)現(xiàn)異常，而HLC檢測(cè)則發(fā)現(xiàn)21例rHLC異常與18例rFLC異常，證實(shí)CR患者體內(nèi)仍存在免疫球蛋白的異?？寺?，顯示了HLC在微小殘留病灶檢出方面的高敏感度與巨大優(yōu)勢(shì)。

表1 不同rHLC、rFLC表達(dá)情況MM患者的臨床特征分布（ n=70）

圖170 例患者的無病生存曲線

圖270 例患者的總生存曲線

有證據(jù)表明，微小殘留病灶是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因[10-11]。本研究中的70例患者均進(jìn)行隨訪，共7例復(fù)發(fā)，5例死亡，且均為HLC檢測(cè)結(jié)果異常的患者，也顯示出了HLC檢測(cè)對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用。本研究將rHLC異常與正常及rFLC正常與異?；颊叩幕举Y料進(jìn)行對(duì)比，rHLC及rFLC正常與異?；颊咴诓煌詣e、年齡、Durie/Salmon分期、ISS分期中表達(dá)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明微小殘留病灶并無明顯趨向性，難以預(yù)測(cè)。HLC檢測(cè)采用免疫透射比濁法，具有速度快、穩(wěn)定性好及高敏感度與精確度的優(yōu)點(diǎn)[12-13]，可通過rHLC與rFLC的值判定其正常與否，從而有效檢出微小殘留病灶。FLC半衰期僅2～4 h，且MM患者中95%會(huì)產(chǎn)生過多血清FLC，因而FLC對(duì)早期療效及疾病復(fù)發(fā)情況均有較高敏感度。同時(shí)HLC檢測(cè)不受IgG半衰期的影響，故而IgG正常代謝不會(huì)對(duì)HLC檢測(cè)結(jié)果造成干擾，結(jié)果更精確。

表2 70例患者無病生存時(shí)間影響因素的Cox回歸分析

表3 70例患者總生存時(shí)間影響因素的Cox回歸分析

研究結(jié)果還顯示，rFLC對(duì)無病生存時(shí)間與總生存時(shí)間均無影響，rHLC則僅影響總生存時(shí)間，證實(shí)HLC檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)，rHLC水平異常多提示病灶復(fù)發(fā)或預(yù)后不良，進(jìn)而影響骨髓瘤患者總生存時(shí)間。有研究顯示，rHLC與rFLC異常患者的生存時(shí)間明顯縮短[14]，但本研究中并無發(fā)現(xiàn)rFLC對(duì)生存時(shí)間的影響，但證實(shí)rHLC在監(jiān)測(cè)患者預(yù)后中的作用，可有效評(píng)估患者疾病緩解狀態(tài)。有國外研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)和復(fù)發(fā)組IgG型MM患者的IgG輕鏈含量顯著高于正常對(duì)照組，顯示了HLC在病情監(jiān)測(cè)中的作用。進(jìn)一步Cox回歸分析顯示rHLC及rFLC對(duì)患者總生存時(shí)間有明顯影響[15]。本研究中rFLC對(duì)總生存時(shí)間未見影響，可能與樣本量不足有關(guān)。陳海飛等[16]的研究還指出，IgG半衰期約為20 d，化療效果的評(píng)估需再行2個(gè)療程后進(jìn)行，對(duì)于無效患者，病情可能已經(jīng)耽誤。而血清游離輕鏈半衰期短，故而理論上可實(shí)時(shí)評(píng)估患者的化療效果，有助于早期檢出微小殘留病灶并為后續(xù)治療提供參考。

綜上所述，IgG型MM化療后rHLC對(duì)患者總生存時(shí)間有影響，提示HLC可有效檢出IgG型MM患者化療后的微小殘留病灶，有利于預(yù)后判斷。

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