高頻彩色多普勒超聲早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值

褚巍，楊滬，宋燕，司海波

朝陽(yáng)市中心醫(yī)院1超聲科，2普外科，遼寧朝陽(yáng)1220000

乳腺癌多發(fā)生于女性[1]，早期乳腺癌患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，部分乳腺癌患者可伴明顯的乳腺腫塊，腫塊多呈單發(fā)，質(zhì)硬，欠光滑；還有部分乳腺癌患者可能出現(xiàn)乳頭溢液的臨床表現(xiàn)，溢液可呈血性溢液、膿性溢液或乳汁。隨著病程的進(jìn)展，乳腺癌患者還將出現(xiàn)乳頭、乳暈改變以及腋窩淋巴結(jié)腫等癥狀[2]。已有研究表明，原位性乳腺癌并不致命，但若乳腺癌細(xì)胞脫落，并隨著血液及淋巴液擴(kuò)散到全身，形成轉(zhuǎn)移，將危及患者的生命[3]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最為常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，也是乳腺癌患者疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志。本研究通過(guò)對(duì)擬實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)的140例乳腺癌患者進(jìn)行研究，旨在探討應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2017年7月于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院擬實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)的140例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，所有患者手術(shù)前均接受了乳腺及腋窩淋巴結(jié)高頻彩色多普勒超聲檢查。其中，77例乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，為發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組；余63例乳腺癌患者為未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)術(shù)前X線、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等輔助檢查，以術(shù)后病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)；②患者手術(shù)前未接受輔助性放、化療；③于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院行乳腺癌根治手術(shù)；④患者術(shù)前高頻彩色多普勒超聲資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；③合并重癥感染性疾?。虎馨橛醒合到y(tǒng)疾??；⑤伴有淋巴系統(tǒng)及造血系統(tǒng)腫瘤。男0例，女140例；年齡32～64歲，平均（48.6±9.2）歲；術(shù)后病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌占82.14%（115/140），導(dǎo)管內(nèi)癌占14.29%（20/140），浸潤(rùn)性小葉癌占3.57%（5/140）；組織學(xué)分化：高分化40例，中分化65例，低分化35例；原發(fā)腫瘤分期：Tis期25例，T1期48例，T2期45例，T3期22例。全部患者均對(duì)本研究知情同意，并于本研究實(shí)施前簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

采用日立二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～10 MHz。囑患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)腋窩，并對(duì)患者的乳腺、腋窩淋巴引流區(qū)域進(jìn)行X線掃描，觀察并確定病灶的部位、大小及數(shù)量，觀察腫塊內(nèi)部及周邊的血流分布情況，并檢測(cè)病灶血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。臨床醫(yī)師根據(jù)腋窩淋巴結(jié)的血流情況進(jìn)行判斷，將血流分布分為周邊型、門型、分散型、混合型4種類型；對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，淋巴結(jié)內(nèi)未探及血流信號(hào)；1級(jí)，淋巴結(jié)內(nèi)可探及少量血流信號(hào)，血流信號(hào)表現(xiàn)為棒狀，或1條小血管，長(zhǎng)度＜淋巴結(jié)長(zhǎng)度的1/2；2級(jí)，淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可探及2～3條小血管，或者1條主要血管的長(zhǎng)度＞1/2淋巴結(jié)長(zhǎng)度；3級(jí)，淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富，可探及≥4條的小血管。同時(shí)觀察淋巴結(jié)的皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)的邊界情況。以患者術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乳腺癌患者的具體臨床癥狀，酌情進(jìn)行乳房改良根治術(shù)及腋窩清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)算診斷學(xué)價(jià)值指標(biāo)：靈敏度、特異度、漏診率、誤診率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征

發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的皮質(zhì)向心性增厚、淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)的邊界不清檢出率均明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征[ n（%）]

2.2 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血流信號(hào)特征

發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者與未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的血流分布和血流信號(hào)分級(jí)情況比較，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.406，P＜0.01；Z=-6.714，P＜0.01）。其中，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的血流分布主要以周邊型為主（59.74%），血流信號(hào)分級(jí)主要為3級(jí)（71.43%）；未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的血流分布主要以門型為主（11.11%），血流信號(hào)分級(jí)主要為2級(jí)（71.43%）。（表2）

表2 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血流信號(hào)特征[ n（%）]

2.3 高頻彩色多普勒超聲早期診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

高頻彩色多普勒超聲早期診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為89.61%，特異度為82.54%，漏診率為10.39%，誤診率為17.46%。（表3）

表3 高頻彩色多普勒超聲早期診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

3 討論

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最易侵犯的組織，已有研究表明，乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)80%左右[4]。近些年的研究表明，傳統(tǒng)的乳腺癌腋窩淋巴清掃術(shù)對(duì)腋下淋巴結(jié)陰性患者并無(wú)任何治療意義[5]。因此，加強(qiáng)術(shù)前腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷可有效避免對(duì)患者不必要的手術(shù)損傷，并為乳腺癌的臨床分期提供有效參考依據(jù)。高頻彩色多普勒超聲是目前應(yīng)用最廣的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)，其具有的良好空間辨別能力及高敏感的血流動(dòng)力學(xué)診斷能力，可為腋窩淋巴結(jié)定性診斷提供準(zhǔn)確參數(shù)[6]。

從影像學(xué)結(jié)果來(lái)看，正常腋窩淋巴結(jié)多呈小腎形，包膜光滑圓潤(rùn)，皮質(zhì)均勻，回聲均勻并且較低。淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲略高，并呈細(xì)條狀，其門部位于橢圓淋巴結(jié)一側(cè)，也可位于某一端[7]。良性淋巴結(jié)則表現(xiàn)為門、髓質(zhì)同步增生，其皮質(zhì)向內(nèi)增厚，部分可呈低回聲無(wú)增厚狀態(tài)。良性淋巴結(jié)整體形狀無(wú)明顯變化，可呈扁橢圓形，而惡性淋巴結(jié)在形狀上更接近圓形或卵形，皮質(zhì)不均勻，并且存在偏心、互融合情況[8]。本研究中，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的皮質(zhì)向心性增厚的檢出率明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其機(jī)制可能為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴管后，種植于局部皮質(zhì)的淋巴竇，隨著乳腺癌細(xì)胞的不斷增殖、壞死并發(fā)生結(jié)締組織反應(yīng)而導(dǎo)致局部皮質(zhì)明顯增厚。隨著淋巴結(jié)被侵犯程度的增加，淋巴結(jié)將隨之增大、變形[9]。此外，腫瘤細(xì)胞還將破壞淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，損傷包膜、皮質(zhì)、髓樣等，其中皮質(zhì)、髓樣的損傷往往是不均衡的，這將導(dǎo)致髓樣或結(jié)節(jié)中心區(qū)域變形、偏心[10]。在回聲方面，惡性淋巴結(jié)多呈不均勻強(qiáng)化，并可見(jiàn)細(xì)小鈣化灶，其機(jī)制可能為腫瘤細(xì)胞侵犯結(jié)節(jié)中間竇、髓質(zhì)，并逐步將其取代，誘使正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)改變甚至消失，最終形成非均質(zhì)回聲、鈣化成像[11]。本研究中，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶、淋巴結(jié)的邊界不清檢出率均明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（P＜0.01），這佐證了上述結(jié)論。

本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的血流分布主要以周邊型為主（59.74%），血流信號(hào)分級(jí)主要為3級(jí)（71.43%）；未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的血流分布主要以門型為主（11.11%），血流信號(hào)分級(jí)主要為2級(jí)（71.43%），表明腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有豐富血流，并多表現(xiàn)為周邊型，具有明顯惡性特征。分析乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血運(yùn)豐富的原因可能與腫瘤細(xì)胞合成的大量血管生成因子誘導(dǎo)的淋巴結(jié)內(nèi)部大量微小血管生成有關(guān)[12]。而血流周邊型的原因則可能為腫瘤細(xì)胞淋巴竇過(guò)度增殖導(dǎo)致皮質(zhì)增厚，大量微血管富集，血管走向紊亂，狹窄屈曲，形成大量靜脈竇，促使最終成像呈周邊型[13]。良性淋巴結(jié)還具有基本結(jié)構(gòu)，其血管無(wú)明顯損傷，血流特征具有多門性，少部分淋巴結(jié)內(nèi)部可見(jiàn)血流增多情況，但遠(yuǎn)低于惡性病灶[14]。診斷價(jià)值分析顯示，高頻彩色多普勒超聲早期診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為89.61%，特異度為82.54%，漏診率為10.39%，誤診率為17.46%，提示高頻彩色多普勒超聲在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有較高的診斷效能。

本研究通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)高頻彩色多普勒超聲對(duì)早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。但需要注意的是，受限于高頻彩色多普勒超聲儀器自身誤差以及檢測(cè)人員專業(yè)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，其診斷結(jié)果可能出現(xiàn)一定誤差[15]。臨床或可通過(guò)規(guī)范成像條件來(lái)控制誤診率，本研究設(shè)置高頻彩超參數(shù)為高敏感、低壁濾波，并將焦點(diǎn)調(diào)整至病灶水平，以確保成像結(jié)果的敏感度和特異度。

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