不同麻醉方式對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍手術(shù)期血糖的影響分析

肖全勝 連建烽 沈龍?jiān)?/p>

[摘要] 目的 分析不同麻醉方式對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍手術(shù)期血糖的影響。方法 選取2015年8月—2017年8月在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦82例，其中行全身麻醉的41例患者為單一組，行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的41例患者為聯(lián)合組。 結(jié)果 聯(lián)合組患者的切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)、胎盤(pán)分娩5 min、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的血流動(dòng)力學(xué)和血糖較為穩(wěn)定（P<0.05）。結(jié)論 硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍手術(shù)期，患者的血流動(dòng)力學(xué)和血糖的波動(dòng)較小，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病；剖宮產(chǎn)；血糖；全身麻醉；硬膜外麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（a）-0048-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the different anesthesia on gestational diabetes during perioperative blood glucose. Methods 82 cases of gestational diabetes mellitus in this hospital from August 2015 to August 2017 were enrolled in this study. Among them， 41 patients undergoing general anesthesia as the single group， the other group was treated with general anesthesia combined with dura mater 41 cases of external anesthesia as the combined group. Results In the combination group， the hemodynamics and blood glucose were stable at 5 minutes after birth， 2 hours after newborn birth and 6 hours after newborn birth （P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia in gestational diabetes mellitus perioperative period， patients with less hemodynamic fluctuations and blood glucose， high safety， it is worth promotion and application.

[Key words] Gestational diabetes； Cesarean section； Blood glucose； General anesthesia； Epidural anesthesia

妊娠期的糖尿病主要有糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病兩種情況，前者指的是妊娠前已患有糖尿病；后者的所占的比例高達(dá)80%，指的是妊娠前糖代謝正?；蛱悄土繚撛跍p退，妊娠期才發(fā)現(xiàn)糖尿病，約70%的患者分娩后可發(fā)生遠(yuǎn)期糖代謝異常，進(jìn)一步可發(fā)展為2型糖尿病[1]。手術(shù)具有一定的傷害性和刺激性，會(huì)引起患者免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能紊亂，易導(dǎo)致患者血糖水平的升高，影響手術(shù)效果。不同麻醉方法對(duì)手術(shù)的傷害性刺激的抑制程度亦不同，為了探討妊娠期糖尿病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的較佳麻醉方式，2015年8月—2017年8月筆者進(jìn)行了此次對(duì)比性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦82例，均符合WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制定的妊娠期糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除合并嚴(yán)重妊娠期疾病、重要臟器嚴(yán)重疾病、椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者。

根據(jù)麻醉方式的不同將患者平均分為單一組和聯(lián)合組，各41例。單一組患者年齡最小23歲，最大38歲，平均年齡（27.29±3.41）歲；體重最輕66 kg，最重87 kg，平均體重（68.38±4.20）kg；孕周最小37周，最大39周，平均（37.18±1.06）周；剖宮產(chǎn)原因：社會(huì)因素5例、疤痕子宮11例、胎位異常14例、臍帶繞頸2周8例、其他3例；麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)17例。聯(lián)合組患者年齡最小22歲，最大38歲，平均年齡（27.27±3.40）歲；體重最輕66 kg，最重89 kg，平均體重（68.41±4.19）kg；孕周最小37周，最大40周，平均（37.17±1.10）周；剖宮產(chǎn)原因：社會(huì)因素6例、疤痕子宮10例、胎位異常13例、臍帶繞頸2周7例、其他5例；麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)19例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方式

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁水4 h，均無(wú)術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2、NIBP、ECG。

單一組，麻醉方式為單純?nèi)砺樽恚郝樽碚T導(dǎo)給予患者1 μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL：0.1 mg）、2 mg/kg的丙泊酚注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格：20 mL：0.2 g）和0.5 mg/kg的羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：25 mg），待患者下頜松弛后插入雙管喉罩并連接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸；確定通氣良好后吸入50%氧氣+50%氧化亞氮及5%七氟醚，吸入氣體總流量為4～5 L/min，待七氟醚呼氣末濃度達(dá)到1.5%～2.0%時(shí)開(kāi)始切皮并將吸入氣體總流量調(diào)為2 L/min，七氟醚揮發(fā)罐刻度調(diào)為不高于2.0%，胎兒娩出后七氟醚揮發(fā)罐刻度調(diào)為1.0%，并靜脈給予枸櫞酸芬太尼注射液100 μg及咪唑安定2 mg。

聯(lián)合組，麻醉方式為硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉：患者左側(cè)屈曲臥位，取L2-3或L3-4腰椎棘突間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，硬膜外置管成功后，硬膜外導(dǎo)管回抽無(wú)血液及腦脊液后給予2%利多卡因5 mL實(shí)驗(yàn)量，觀察5 min無(wú)異常表現(xiàn)后給予0.75%羅哌卡因12 mL，硬膜外麻醉成功后再行與單一組相同的全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)（麻醉前、切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)、胎盤(pán)分娩5 min、新生兒出生2h和新生兒出生6 h）的血流動(dòng)力學(xué)及血糖濃度。新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將該次所有研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，并進(jìn)行相應(yīng)的分析。血流動(dòng)力學(xué)和血糖濃度均為計(jì)量資料，以（x±s）表示，需進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)

聯(lián)合組患者切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)SBP、DBP、HR與麻醉前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；單一組患者切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)SBP、DBP、HR均高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組患者切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)、胎盤(pán)分娩5min、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的SBP、DBP和HR均明顯低于單一組（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

2.2 患者圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖濃度

聯(lián)合組患者血糖除新生兒出生時(shí)顯著高于麻醉前，其余時(shí)點(diǎn)與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；單一組患者血糖除胎盤(pán)分娩5 min顯著低于麻醉前（P<0.05），其余時(shí)點(diǎn)均顯著高于麻醉前（P<0.05）；聯(lián)合組患者切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的血糖濃度均低于單一組（P<0.05），胎盤(pán)分娩5 min的血糖濃度高于單一組（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較

單一組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分分別是（9.01±0.34）分和（9.67±0.36）分，聯(lián)合組為（9.01±0.36）分和（9.67±0.31）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

有統(tǒng)計(jì)資料顯示全球妊娠期糖尿病的發(fā)生率為1%～14%，我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，且近年來(lái)呈不斷升高的趨勢(shì)[3]，患者多行剖宮產(chǎn)。

生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)的糖來(lái)源途經(jīng)是肝糖原分解和糖異生，而患者術(shù)前需進(jìn)行常規(guī)的禁食和禁飲。患者入手術(shù)室后麻醉前會(huì)出現(xiàn)緊張和焦慮的情緒，可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮，增加了兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放，同時(shí)垂體-腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，影響機(jī)體各項(xiàng)功能和代謝，加重患者血壓和血糖指標(biāo)的升高[4]。

麻醉和手術(shù)對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)均為應(yīng)激源，均會(huì)引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，相對(duì)而言手術(shù)的刺激要比麻醉強(qiáng)烈而持久。應(yīng)激反應(yīng)可影響機(jī)體胰島細(xì)胞分泌胰島素，增強(qiáng)了機(jī)體各組織對(duì)胰島素的耐受性，降低了肝糖原的合成，增強(qiáng)了糖異生的作用，抑制了糖酵解通路活性酶的活性，導(dǎo)致機(jī)體血糖水平上升[5]，嚴(yán)重時(shí)可使患者產(chǎn)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷及心腦血管意外，影響患者的生命安全。

全身麻醉在臨床上的應(yīng)用，僅會(huì)對(duì)下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)或大腦皮層邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，可以消除患者術(shù)中的緊張和焦慮情緒，但不能將手術(shù)區(qū)域機(jī)械性刺激向中樞的信號(hào)傳導(dǎo)完全阻斷，同時(shí)全身麻醉對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮信號(hào)和兒茶酚胺分泌增加的阻斷不完全[6]。該次研究中，單一組患者切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)的SBP、DBP、HR均顯著高于麻醉前，切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)、新生兒出生2 h、新生兒出生4 h 4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖值均顯著高于麻醉前。單一組患者僅行全身麻醉后，患者圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)和血糖不太穩(wěn)定。

而硬膜外麻醉是將麻醉藥物直接注入硬膜外腔，直接阻滯脊神經(jīng)根，不僅可以完全阻斷手術(shù)區(qū)域機(jī)械性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)，還可以明顯加強(qiáng)對(duì)兒茶酚胺等激素的抑制作用，在對(duì)支配區(qū)域進(jìn)行暫時(shí)麻痹的同時(shí)，還可以調(diào)節(jié)麻醉的平面、延長(zhǎng)麻醉的時(shí)間。硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉既可阻斷手術(shù)區(qū)域局部傷害性刺激，又可消除患者術(shù)中的緊張情緒。該次研究中，聯(lián)合組患者行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉后，切皮時(shí)、新生兒出生時(shí)、新生兒出生2 h和新生兒出生6 h的血糖濃度均低于單一組（P<0.05），胎盤(pán)分娩5 min的血糖濃度高于單一組（P<0.05）。聯(lián)合組患者血糖除新生兒出生時(shí)顯著高于麻醉前，其余時(shí)點(diǎn)與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明聯(lián)合組患者圍術(shù)期的血糖水平較為穩(wěn)定。

血流動(dòng)力學(xué)是保障人體血液循環(huán)和正常生理活動(dòng)的主要因素，麻醉和手術(shù)可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加了患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死及肺動(dòng)脈栓塞等不良事件[7]。硬膜外麻醉可明顯擴(kuò)張手術(shù)區(qū)域的血管，增加血流的速度，同時(shí)對(duì)纖維蛋白原的降解具有明顯的促進(jìn)作用，有助于降低血液黏度，而手術(shù)期間輸入的晶體液可稀釋血液、降低紅細(xì)胞的比容，促進(jìn)了血液黏度的降低[8]。該次研究中，聯(lián)合組患者行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉后，圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)與僅行全身麻醉的患者相比，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定（P<0.05），減少了對(duì)患者血糖的影響。

綜上所述，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦圍手術(shù)期行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)機(jī)體血糖的影響較小，提高了手術(shù)的安全性。

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（收稿日期：2017-09-12）