2型糖尿病并急性冠脈綜合征的影響因素研究

梁惠清，張鵬祥，張占帥，秦少?gòu)?qiáng)，李方江

2型糖尿病是一種終身性疾病，易并發(fā)心臟、血管、腎臟、神經(jīng)等病變。急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛，是2型糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥。2型糖尿病并ACS的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要病理改變?yōu)槁浴喤R床性炎性反應(yīng)及慢性炎癥導(dǎo)致的缺血再灌注損傷［1-2］。目前，有關(guān)2型糖尿病并ACS患者臨床治療的研究報(bào)道較多，但有關(guān)ACS影響因素的研究報(bào)道較少。本研究旨在分析2型糖尿病并ACS的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的2型糖尿病患者147例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L且伴糖尿病癥狀（包括多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降、皮膚瘙癢、視力模糊等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者；（2）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、腫瘤、感染者；（3）有缺血性和/或出血性疾病病史、近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性昏迷、近期有創(chuàng)傷者；（4）合并其他心血管疾病者。根據(jù)ACS發(fā)生情況將所有患者分為ACS組79例與非ACS組68例。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生情況。連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月定義為吸煙。使用美國(guó)惠普彩色多普勒超聲儀檢查所有患者雙側(cè)頸動(dòng)脈，患者取平臥頭仰位，對(duì)頸總動(dòng)脈全段及頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈起始段進(jìn)行縱向及橫切面掃查；超聲檢查示內(nèi)膜光滑，內(nèi)-中膜厚度（IMT）＜1.0 mm為內(nèi)膜正常；內(nèi)膜毛躁，IMT≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚；內(nèi)膜局部隆起，IMT＞1.5 mm為內(nèi)膜斑塊形成。頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊形成定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采集所有患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，于室溫下靜置20 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，使用日立7600-110全自動(dòng)生化分析儀，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖；采用毛細(xì)管電泳法檢測(cè)糖化血紅蛋白；采用膽固醇氧化酶法檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平；采用直接測(cè)定法檢測(cè)血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平；采用快速定量檢測(cè)法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒均購(gòu)自日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清血管細(xì)胞黏附分子1（VCAM-1）、分泌型卷曲相關(guān)蛋白5（SFRP5）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平，試劑盒購(gòu)自武漢基因美科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《內(nèi)科學(xué)》中的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)劇烈胸痛≥30 min，服用硝酸甘油后未緩解，ST段抬高型心肌梗死患者具備相應(yīng)心電圖改變（持續(xù)ST 段抬高≥0.1 mV，新出現(xiàn)Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯），肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高；（2）不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者休息時(shí)發(fā)生持續(xù)＞10 min缺血性不適伴ST段壓低≥1 mV，肌鈣蛋白或CK-MB水平升高；（3）入院后采用Judkin's法行冠狀動(dòng)脈造影檢查，提示1支以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄率＞50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；2型糖尿病并ACS的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史及血清TC、LDL-C、HDL-C、TG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ACS組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平高于非ACS組，血清SFRP5水平低于非ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將ACS作為因變量（變量賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平是2型糖尿病并ACS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；血清SFRP5水平是2型糖尿病患者ACS的保護(hù)因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 2型糖尿病并ACS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ACS patients with type 2 diabetes mellitus

3 討論

2型糖尿病是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，患者長(zhǎng)期血糖控制欠佳會(huì)導(dǎo)致脂代謝紊亂，造成脂質(zhì)沉積，使機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，引發(fā)血栓形成。研究表明，2型糖尿病患者ACS發(fā)生率是正常人群的2～3倍［3-4］。2型糖尿病并ACS患者病情危重、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差，故準(zhǔn)確評(píng)估患者病情并制定合理、有效的治療方案具有重要的臨床意義。冠狀動(dòng)脈造影是目前評(píng)估冠心病患者病情的主要手段，但其為有創(chuàng)操作，且不適合長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和定期評(píng)估患者病情，因此尋求操作簡(jiǎn)單、方便、重復(fù)性好、可長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的評(píng)估指標(biāo)是臨床研究熱點(diǎn)之一。

表1 兩組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between the two groups

頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎性反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，血糖每升高1 mmol/L則心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5%［3］，分析其原因可能為血糖升高會(huì)增加蛋白質(zhì)氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂，進(jìn)而引發(fā)ACS。糖化血紅蛋白可評(píng)估近1～3個(gè)月的血糖，間接反映血糖控制情況［3-4］。hs-CRP是常見(jiàn)的炎性因子，其可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞對(duì)內(nèi)源性低密度脂蛋白的攝取，誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞產(chǎn)生，進(jìn)而造成動(dòng)脈粥樣硬化［5］。VCAM-1位于細(xì)胞膜上，主要在被激活的內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，可參與細(xì)胞分化、炎性反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。研究表明，VCAM-1基因表達(dá)與冠狀動(dòng)脈鈣化有關(guān)［6-7］。SFRP5是2010年發(fā)現(xiàn)的一種新型抗炎脂肪因子［8］。Wnt信號(hào)通路激活是炎性因子及炎性反應(yīng)的始動(dòng)因素，SFRP5可通過(guò)抑制Wnt信號(hào)通路而抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生，從而發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用。研究表明，血清SFRP5水平是冠心病的影響因素［4，9］。HMGB1是一種促炎因子，在血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中大量存在，可通過(guò)與終末糖基化產(chǎn)物受體結(jié)合而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊沉積［3］。研究表明，HMGB1可觸發(fā)冠心病患者炎性反應(yīng)，且其是無(wú)菌性炎性反應(yīng)的治療靶點(diǎn)［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，ACS組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平高于非ACS組，血清SFRP5水平低于非ACS組，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、SFRP5、HMGB1水平可能是2型糖尿病并ACS的影響因素；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平是2型糖尿病并ACS的危險(xiǎn)因素，而血清SFRP5水平是2型糖尿病并ACS的保護(hù)因素，與既往研究結(jié)果一致［12-13］。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血清hs-CRP、VCAM-1、HMGB1水平是2型糖尿病并ACS的危險(xiǎn)因素，血清SFRP5水平則是保護(hù)因素。但本研究為單中心研究，樣本量較小，所得結(jié)果、結(jié)論仍需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：李方江進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，實(shí)施與可行性分析；張鵬翔進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；梁惠清進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)?fù)責(zé)撰寫(xiě)論文，進(jìn)行論文和英文的修訂；張占帥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；秦少?gòu)?qiáng)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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