濱州市糖尿病患者社區(qū)健康管理現(xiàn)狀評估

柯昌榮，張珺，梁娟娟，劉咪，王春平，孟顯峰

1. 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濰坊 261053；2. 無棣縣疾病預(yù)防控制中心，山東 無棣 251900；3. 濰坊市疾病預(yù)防控制中心，山東 濰坊 261061

糖尿病已經(jīng)成為影響我國公眾健康的主要公共衛(wèi)生問題，近年來, 隨著城市化進程的加快、人口老齡化和居民生活方式的改變, 糖尿病患病率持續(xù)上升[1]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，到2030年全球糖尿病患病人數(shù)將上升至5.78億人，到2045年將上升至7.00億人[2]。糖尿病及并發(fā)癥不僅嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，同時給個人、家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)[3]。因此，在糖尿病的防治工作中采取綜合手段控制病情，加強對糖尿病患者的健康管理，把血糖控制在正常范圍內(nèi)具有重要意義。2009年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》已將2型糖尿病患者納入社區(qū)健康管理，并對管理內(nèi)容進行了規(guī)范[4]，但我國糖尿病控制率僅為30.6%[5]，效果并不理想。為進一步完善和提高糖尿病社區(qū)管理質(zhì)量，本研究以濱州市18歲及以上常住人口為研究對象，深入探討糖尿病患者社區(qū)健康管理現(xiàn)狀，為提高社區(qū)糖尿病健康管理水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層整群隨機抽樣方法，首先在濱州市7個區(qū)/縣按城鄉(xiāng)分層，分別在城市和農(nóng)村各隨機抽取1個區(qū)/縣作為樣本地區(qū)；然后將抽中的2個樣本地區(qū)各街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)/行政村拆分合并為150戶左右的多個監(jiān)測點；接著采用按規(guī)模大小成比例的概率抽樣方法隨機抽取其中47個監(jiān)測點，將抽取的監(jiān)測點中所有家庭戶均作為調(diào)查戶；最后從每個調(diào)查戶中隨機抽取1名≥18周歲且在調(diào)查前1年內(nèi)在該地區(qū)居住≥ 6個月的常住居民作為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢測。本次調(diào)查樣本量為7 050人，實際調(diào)查6 777人，應(yīng)答率為96.1 %。所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查、身體測量和實驗室檢測相結(jié)合的方法。問卷調(diào)查：通過查閱相關(guān)文獻并借鑒以往國家慢性病及其危險因素調(diào)查問卷，經(jīng)課題組多輪討論，確定問卷內(nèi)容并經(jīng)預(yù)調(diào)查進一步修訂完善，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的調(diào)查員進行面對面的問卷調(diào)查。內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地等)，糖尿病患病、糖尿病管理、治療等情況。身體測量包括身高、體重、腰圍和血壓的測量。實驗室檢測為采集空腹靜脈血，檢測指標(biāo)為空腹血糖。

1.3 相關(guān)指標(biāo)和定義

糖尿病患病率=(空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或已被鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))級或以上醫(yī)院確診為糖尿病者/總?cè)巳?×100%；糖尿病患者健康管理率=已納入基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的35歲及以上的糖尿病患者/在該地區(qū)被鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))級或以上醫(yī)療機構(gòu)確診的35歲及以上的糖尿病患者)×100%[6]；規(guī)范管理：根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011)版》要求，納入社區(qū)健康管理的糖尿病患者，同時得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的至少4次/年的血糖測量和用藥、飲食、身體活動、戒煙(從不吸煙者除外)、戒酒/限酒(從不飲酒者除外)5個方面的指導(dǎo)[7]；糖尿病患者規(guī)范健康管理率=規(guī)范管理者/納入社區(qū)健康管理的35歲及以上糖尿病患者)×100%；糖尿病治療率=(采取控制和治療措施(包括生活方式干預(yù)和/或藥物治療)的糖尿病患者/納入社區(qū)健康管理的糖尿病患者)×100%[8]；糖尿病控制率=(目前空腹血糖在7.0mmol /L及以下者/納入社區(qū)健康管理的糖尿病患者)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計分析

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)雙重錄入，SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)清洗和統(tǒng)計分析。本研究采用復(fù)雜抽樣設(shè)計，參照2010年中國慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)加權(quán)方法對數(shù)據(jù)進行加權(quán)調(diào)整，主要分為三部分：抽樣權(quán)重，調(diào)整監(jiān)測點與樣本個體的抽樣權(quán)重；事后分層權(quán)重，調(diào)整性別年齡權(quán)重；最終權(quán)重，為抽樣權(quán)重與事后分層權(quán)重的乘積[9]。所有的率均采用調(diào)整后的率，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查納入分析的有效問卷為6 777份，男性3 585人(52.9%)，女性3 192人(47.1%)；18～34歲年齡組840人(12.4%)，35～44歲年齡組1 012人(14.9%)，45～54歲年齡組1 581人(23.3%)，55～64歲年齡組1 444人(21.3%)，65歲及以上年齡組1 900人(28.0%)。見表1。

2.2 濱州市成年居民糖尿病患病情況

濱州市6 777名成年居民中，糖尿病患者757例，糖尿病患病率為9.3%。按2010年全國第6次人口普查數(shù)據(jù)對年齡進行標(biāo)化后，患病率為6.9%。757例糖尿病患者中，有338例是本次調(diào)查新確診的病例，占44.6%。糖尿病患病率在不同年齡間、文化程度以及地區(qū)間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 濱州市不同特征成年居民糖尿病患病率(%)

2.3 糖尿病患者健康管理情況

2.3.1 健康管理率 35歲及以上被鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))級或以上醫(yī)療機構(gòu)診斷為糖尿病的405例患者中，健康管理率為78.9%。女性健康管理率(81.1%)高于男性(76.2%)；健康管理率在不同年齡組間以及不同文化程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，65歲及以上人群健康管理率最高(90.4%)，文盲/半文盲文化程度者健康管理率最高(90.9%)。見表2。

2.3.2 規(guī)范健康管理率 納入社區(qū)健康管理的332例糖尿病患者中，規(guī)范健康管理率為74.6%。規(guī)范健康管理率在不同性別、地區(qū)間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。女性規(guī)范健康管理率(80.9%)高于男性(66.6%)，城市居民(78.3%)高于農(nóng)村居民(69.7%)。見表2。

表2 濱州市35歲及以上糖尿病患者健康管理情況和規(guī)范健康管理情況

2.4 納入社區(qū)健康管理的糖尿病患者治療率與血糖控制率

2.4.1 糖尿病治療率

納入社區(qū)健康管理的332例糖尿病患者中，其治療率為93.7%。在不同地區(qū)間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.003，P=0.045)。農(nóng)村居民(96.6%)高于城市居民(91.5%)。見表3。

2.4.2 血糖控制率

納入社區(qū)健康管理的糖尿病患者中，血糖控制例數(shù)為186例，血糖控制率為56.4%。血糖控制在不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況及地區(qū)間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 濱州市35歲及以上糖尿病患者治療情況及血糖控制情況

3 討論

3.1 糖尿病篩查力度不足，居民自我保健意識薄弱

本研究顯示，2019年濱州市成年居民糖尿病患病率為9.3% (標(biāo)化后患病率為6.9%)，低于2018年我國成年居民糖尿病患病率(12.8%)[10]。值得關(guān)注的是，本研究確定的757例糖尿病患者中，有338例是本次調(diào)查新確診的病例，占總糖尿病患者的44.6%，這部分新確診的患者全部未納入社區(qū)健康管理。全部患者中，不足一半的患者(332例，43.9%)納入了社區(qū)健康管理。這一結(jié)果提示濱州市居民自我保健意識薄弱，提示相關(guān)部門應(yīng)該高度重視糖尿病監(jiān)測，建立和完善健康教育體系，加強健康教育，提高居民防控意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[11-12]?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范》自從2009年實施以來，將35歲及以上的糖尿病患者納入社區(qū)健康管理[13]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有6.1%的糖尿病患者年齡低于35歲，這說明隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，建議下一步將18～34歲糖尿病患者納入健康管理范圍。

3.2 糖尿病的管理工作取得一定成效

既往診斷糖尿病患者中，78.9%納入了社區(qū)糖尿病管理，納入社區(qū)健康管理的332例糖尿病患者中，規(guī)范健康管理率為74.6%。遠高于既往研究中所報道的16.7%～65.4%[8,14-15]的規(guī)范管理率，達到《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》中提出的到2025年規(guī)范管理率≥70%的目標(biāo)[16]，說明近年來濱州市對糖尿病的管理工作取得了一定成效。結(jié)果顯示，女性、老年人群患者及文盲/半文盲患者的管理率更高，與楊沁平[17]的研究結(jié)果一致。可能是因為女性比男性更關(guān)注自身健康，老年人群糖尿病患病率較高，其衛(wèi)生服務(wù)需求也更高[18]，文化程度較低的患者依從性更好，更能夠遵從醫(yī)師的指導(dǎo)。城市居民規(guī)范健康管理率高于農(nóng)村居民?？赡芘c城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均等有關(guān)[19]。近年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增加，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量增加明顯，而村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量不增反減[20]。另外，新醫(yī)改以后，政府出臺大量政策加強人才培養(yǎng)[21]，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量增加，城鄉(xiāng)人力配置差距縮小，但農(nóng)村優(yōu)質(zhì)人才仍然缺乏。因此，政府應(yīng)該進一步推進衛(wèi)生資源均衡分配，采取措施促進優(yōu)質(zhì)資源下沉。

3.3 糖尿病患者血糖控制水平需進一步提高

本研究還提示，納入社區(qū)健康管理的患者絕大多數(shù)(93.7%)采取了治療措施，只有56.4%糖尿病患者的空腹血糖控制在7.0 mmol /L及以下。這一結(jié)果高于2016年鄧茜對全國疾病監(jiān)測點35歲及以上糖尿病患者管理現(xiàn)狀的研究報告的糖尿病控制率(34.6%)[8]。但距離于《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015)》提出的血糖控制率達到60%的目標(biāo)尚還有一定的差距[7]?？梢?，進行高質(zhì)量的社區(qū)健康管理是保證高治療率及控制率的前提[8,22]，因此，如何采取有力措施提高糖尿病患者的健康管理質(zhì)量，以及如何從患者的角度改變其對糖尿病管理意識、變被動為主動參與糖尿病健康管理值得所有相關(guān)工作者重視與思考[23-24]。

4 建議

4.1 加大糖尿病篩查力度，提高糖尿病患者社區(qū)管理覆蓋面

糖尿病防控越來越得到重視，加大糖尿病篩查力度是糖尿病防控工作中的重要環(huán)節(jié)。本次調(diào)查中，近一半糖尿病患者為新確診病例，該結(jié)果強調(diào)了制定相關(guān)防控策略的緊迫性。迫切需要科學(xué)制定以人群為基礎(chǔ)的糖尿病篩查計劃，加大對糖尿病篩查的投入力度，保障篩查的頻次以及人群篩查的覆蓋面，及時發(fā)現(xiàn)新患者并盡可能在發(fā)病早期納入社區(qū)健康管理，整體上提高居民健康水平。此外，需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)合社區(qū)，增加醫(yī)患雙方的信任，建立有助于促進健康行為的社會支持環(huán)境[25]。相關(guān)部門應(yīng)調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性，開展廣泛宣傳，組織動員工作，加強居民健康教育，提高居民自我保健意識，激活居民健康需求，定期體檢，主動進行糖尿病篩查[26]。糖尿病已成為國家主要的公共衛(wèi)生問題，且糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，建議適當(dāng)調(diào)整糖尿病健康管理的年齡范圍，進而提高糖尿病患者社區(qū)管理覆蓋面。

4.2 進一步加強社區(qū)糖尿病患者的規(guī)范管理，提高患者健康管理水平

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施以來，對糖尿病健康管理服務(wù)內(nèi)容設(shè)立了明確規(guī)范及具體目標(biāo)，已在全國各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廣泛開展。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[16]《健康中國行動(2019-2030)》[27]等國家大政方針中也將糖尿病的規(guī)范化管理及血糖控制水平作為評估重點。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不僅要關(guān)注參與健康管理的人數(shù)，更需嚴格按照健康管理規(guī)范的要求為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，完善醫(yī)療衛(wèi)生資源分配，同時結(jié)合實際，不斷優(yōu)化管理，加強服務(wù)體系建設(shè)，不斷提升糖尿病患者社區(qū)健康管理水平以及血糖控制水平。

利益沖突無