總額預付下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付實踐現(xiàn)狀分析

高澤方，關雪凌，唐靜，陳禮江，覃朝暉

徐州醫(yī)科大學管理學院，江蘇 徐州 221004

總額預付是將醫(yī)保籌資和醫(yī)院實際運行情況相結(jié)合，由醫(yī)保部門根據(jù)人均醫(yī)療費用和服務量對醫(yī)院進行評估后，測算出該向醫(yī)院預付的年度醫(yī)藥費用總額并支付的一種醫(yī)療保險費用支付方式[1-2]。總額預付能夠合理控費，有效緩解醫(yī)患矛盾，使醫(yī)院積極性增高，自主控制成本意識增強[3-4]。2017年，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》明確提出醫(yī)聯(lián)體作為適合我國國情的醫(yī)療服務模式，對五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的落實、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善起重要推動作用[5]。醫(yī)聯(lián)體的建設落實離不開醫(yī)療保障制度的匹配支持，2020年中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費[6]。本文基于文獻研究和政策梳理，闡述目前國內(nèi)總額預付下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付實踐現(xiàn)狀，在對比各地實踐現(xiàn)狀及成果的基礎上，提出完善我國醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付的建議。

1 總額預付下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付改革的必要性

1.1 醫(yī)聯(lián)體建設勢在必行

目前我國仍存在醫(yī)療資源短缺、空間分布不均、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不合理的問題，因此在積極探索以整合為核心思想的醫(yī)聯(lián)體建設[7]?，F(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體建設有利于推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，有效引導居民就診流向合理化，從而完善現(xiàn)有醫(yī)療服務體系布局；提高居民認可度和支持度，促進推行分級診療，同時推動雙向轉(zhuǎn)診制度在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部高效運行；有效協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)的基金管理、經(jīng)辦部門、組織架構(gòu)、績效考核等方面，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，促進醫(yī)療資源合理配置，完善補全我國醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)有不足。

1.2 醫(yī)聯(lián)體總額預付優(yōu)勢

隨著醫(yī)聯(lián)體建設持續(xù)推進，學者和政策制定者越來越關注醫(yī)保支付制度在醫(yī)療服務體系中的杠桿作用，如何最大程度發(fā)揮醫(yī)保支付方式在醫(yī)聯(lián)體建設過程中的激勵約束作用亟需研究[8-9]。張嘉文等[10]研究表明，總額預付的醫(yī)保支付方式通過賦予醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構(gòu)基金管理權(quán)力，提高機構(gòu)積極性；對推動醫(yī)聯(lián)體高效運行具有優(yōu)勢作用，能夠降低運行成本，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，減輕居民經(jīng)濟負擔。閻元等[11]認為，總額預付能夠協(xié)調(diào)醫(yī)院管理行為、醫(yī)療服務行為和醫(yī)院的服務效能，最大程度惠及實現(xiàn)醫(yī)保部門、醫(yī)聯(lián)體和居民，實現(xiàn)三方共贏。但也有一些學者認為，總額預付還存在總額核定標準缺乏合理性，對醫(yī)療行為規(guī)范力度不大等問題需要改進。

2 總額預付下我國醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付實踐現(xiàn)狀

目前各醫(yī)聯(lián)體實踐地區(qū)均進行了有益探索，本文在文獻研究的基礎上梳理各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付實踐現(xiàn)狀，總結(jié)各地區(qū)實踐的成效及有益措施，挖掘目前醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付發(fā)展過程中的問題，為有效進行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付方式改革提供經(jīng)驗借鑒。見表1。

表1 我國典型地區(qū)醫(yī)聯(lián)體總額預付醫(yī)保支付現(xiàn)狀

2.1 鎮(zhèn)江京口醫(yī)聯(lián)體

2009年，鎮(zhèn)江京口成立城市松散型醫(yī)聯(lián)體，采用總額預付為主，結(jié)合按人頭付費和按項目付費的多元醫(yī)保支付方式。根據(jù)上年度就診人頭數(shù)和每個就診人頭年度醫(yī)療費用定額設定人頭費用總額，逐月預付，年終決算[12]。國內(nèi)外醫(yī)保理論和實證研究表明，各種支付方式都會對醫(yī)療行為產(chǎn)生影響，單一的醫(yī)保支付方式在約束和規(guī)范醫(yī)療供方行為方面不具優(yōu)勢。如鎮(zhèn)江 1995—2000 年之間所實行的單一支付方式，均是第一年運行效果較好，第二年變差[13]。因此，鎮(zhèn)江持續(xù)探索因地制宜的混合支付方式，努力克服采用單一支付方式帶來的負面影響，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。目前鎮(zhèn)江醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的混合支付方式取得了良好成效，鼓勵醫(yī)院主動加強院內(nèi)成本核算，進行費用控制；對患者而言，混合支付方式配套相應政策能夠更直接地惠民利民，應繼續(xù)探索。

2.2 深圳羅湖醫(yī)療聯(lián)合集團

2015年，深圳羅湖開始建設城市緊密型醫(yī)聯(lián)體，實行總額預付下的按簽約人頭定額付費制度，實行家庭醫(yī)生制度，在規(guī)定的服務周期之內(nèi)按照家庭醫(yī)生服務人群的數(shù)量和規(guī)定的人頭付費標準計算出醫(yī)療費用總額，包干給醫(yī)療機構(gòu)使用。家庭醫(yī)生簽約制度有利于做強基層醫(yī)療服務、是實現(xiàn)分級診療、確保醫(yī)聯(lián)體建設與人民健康綁定的重要舉措和保障。羅湖醫(yī)院集團按人頭付費與家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，對簽約參保人實行家庭醫(yī)生首診及逐級轉(zhuǎn)診制度，具體結(jié)合方式包括：一是費用結(jié)算，醫(yī)療保險機構(gòu)在服務周期內(nèi)對醫(yī)聯(lián)體進行費用結(jié)算時，統(tǒng)計對象為與醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生團隊簽約的參保人。二是充分考慮克服人頭捆綁付費的弊端問題，引入家庭醫(yī)生服務競爭機制，保障簽約對象服務質(zhì)量。三是促使家庭醫(yī)生的關注點從醫(yī)療費用轉(zhuǎn)變?yōu)榫用窠】担嬲咽刈o居民健康當作第一要義[14]。羅湖醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保支付改革后，有效控費保障了醫(yī)療服務質(zhì)量；整合醫(yī)療資源推動基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度建設；居民得到便利，滿意度和幸福度得到提升。

2.3 安徽天長醫(yī)聯(lián)體

2015年，安徽天長開始建設松散型縣域醫(yī)聯(lián)體，2019年開始探索緊密型縣域醫(yī)聯(lián)體建設。天長市縣域醫(yī)聯(lián)體實行總額預付下按參保(合)人頭付費為核心的醫(yī)保支付方式，按照轄區(qū)內(nèi)參保居民數(shù)設定人頭費用總額，每個季度的第一個月將預撥基金預撥到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)，實行按季預撥全年計劃的1/4，年終決算[12]。天長市通過調(diào)整起付線和住院補償比引導居民首選縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，建立合理風險分擔方式。天長市縣域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付制度實施以來，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務在機構(gòu)整合、醫(yī)療費用控制、服務能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生服務利用等方面取得了良好成效[15]。目前天長市共有三家醫(yī)聯(lián)體，患者可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，報銷費用由患者所屬的醫(yī)聯(lián)體買單，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)良性競爭格局，制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不良醫(yī)療行為，提升服務質(zhì)量。同時也存在醫(yī)保信息化建設不足、內(nèi)部考核機制不完善不能有效監(jiān)管醫(yī)療服務供方行為等問題。

2.4 福建省尤溪縣醫(yī)聯(lián)體

2017年，福建省尤溪縣，以縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，整合全縣各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建縣域醫(yī)聯(lián)體。2012年，尤溪縣進行公立醫(yī)院綜合改革，并側(cè)重于醫(yī)保支付改革，三明市醫(yī)?；鸸芾砭衷谟认h設立分支機構(gòu)，實行垂直管理。2017年，尤溪縣成立縣域醫(yī)聯(lián)體之后，依托當?shù)卣呶募С?，整合醫(yī)院醫(yī)保管理體制和功能，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。目前尤溪縣醫(yī)聯(lián)體采用總額預付制，由三明市醫(yī)?；鸸芾砭衷u估后發(fā)放，結(jié)余留用；住院費用實行按C-DRGs收付費，自2018年起正式實施住院費用按全國疾病診斷相關分組(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付費制度。為了便于精細化管理，尤溪縣針對不同類別和級別的醫(yī)療機構(gòu)實行配套的差異化支付政策，包括調(diào)整起付線、封頂線和報銷比例；對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)劃撥醫(yī)療費用總額之后，超支不補，結(jié)余自留，可作為醫(yī)療機構(gòu)義務性收入[16]。自尤溪縣實行相應政策以來，醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行，在合理控費基礎上實現(xiàn)了質(zhì)量管控，還需強化支付標準合理性，加強配套政策的落實。

2.5 上海新華-崇明醫(yī)聯(lián)體

一直以來，上海積極探索醫(yī)聯(lián)體建設。2011年，上海率先成立新華-崇明松散型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。為了改善松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益不一致、醫(yī)保支付不協(xié)調(diào)等問題，2018 年上海啟動醫(yī)聯(lián)體深化改革，探索建設以人為中心的緊密型新華崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采用總額打包預付結(jié)合按服務量付費，結(jié)余留用，超支自付，協(xié)商補償分配，有效激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部積極性，引導醫(yī)聯(lián)體自發(fā)降低成本，取得良好成效。國內(nèi)學者通過采訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)實施醫(yī)聯(lián)體后崇明分院手術例數(shù)增加，出院人次增加，分級診療效果初顯。但由于新華-崇明醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支兩條線, 所有收入均上繳,基層醫(yī)療機構(gòu)積極性不高，應允許基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)余按一定比例留存[11]。

3 我國醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付存在的問題

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)系不緊密

我國醫(yī)聯(lián)體建設處于積極探索階段，國內(nèi)學者根據(jù)醫(yī)聯(lián)體緊密程度分為松散型醫(yī)聯(lián)體、半緊密型醫(yī)聯(lián)體和緊密型醫(yī)聯(lián)體。其中松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體主要以技術援助和托管直營的形式[17]，相較于緊密型醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療集團模式而言醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部聯(lián)動性不強，在醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌、組織架構(gòu)、人事管理、利益分配等方面利益不一致，從而阻礙醫(yī)保政策有效落實和資源的合理分配。

3.2 醫(yī)保支付方式不完善

目前國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體實踐地區(qū)積極探索總額預付為主的多種醫(yī)保支付方式共存的多元混合支付方式，部分地區(qū)效果顯著，如鎮(zhèn)江京口醫(yī)聯(lián)體、安徽天長醫(yī)聯(lián)體和深圳羅湖醫(yī)療集團。但部分地區(qū)存在醫(yī)保支付方式不完善的問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)?；鹄寐什桓?、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)性不強等。

3.3 醫(yī)保配套政策不協(xié)調(diào)

醫(yī)保支付改革的推進離不開醫(yī)保政策的保駕護航，但部分醫(yī)聯(lián)體實踐地區(qū)由于配套政策不完善阻礙醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，如重慶市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診實施效果不佳，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)困難，這不僅由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療能力和醫(yī)療設施薄弱，還受當?shù)蒯t(yī)保政策引導不充分、未建立健全配套醫(yī)保政策等因素影響[18]。同時因為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的起付線、封頂線、報銷比例差距不大，患者集中在大醫(yī)院看病的現(xiàn)象仍然存在，部分醫(yī)療資源被浪費。

3.4 醫(yī)保激勵機制不完善

在各地積極推行探索支付方式改革實踐時，醫(yī)保部門和政府的政策文件將控制醫(yī)療費用不合理增長放在首位，取得了良好成效，然而對于醫(yī)療質(zhì)量的引導和激勵卻并未有明顯舉措，這種供方支付機制無法為醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)造適當?shù)募?導致醫(yī)療費用控制住了但未能有效保證醫(yī)療質(zhì)量[19-20]。目前醫(yī)聯(lián)體建設內(nèi)部缺少有效的激勵約束機制，無法調(diào)動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機構(gòu)、醫(yī)務人員的積極性，從而造成醫(yī)療服務質(zhì)量難以保障。

4 對策建議

4.1 加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，統(tǒng)籌管理內(nèi)部基金

緊密型醫(yī)聯(lián)體相較于松散型醫(yī)聯(lián)體而言具有諸多優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人財物的統(tǒng)一管理和經(jīng)濟利益的一體化，讓各級醫(yī)療機構(gòu)間的資源無障礙共享、統(tǒng)一調(diào)配，從而推動醫(yī)療資源的合理配置[21]。實行總額預付制的醫(yī)聯(lián)體由牽頭單位統(tǒng)一進行預算經(jīng)費管理，并允許醫(yī)聯(lián)體內(nèi)調(diào)劑基金[17]，有效保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益一致。

4.2 探索總額預付為主的混合醫(yī)保支付方式

堅持探索并完善復合型混合醫(yī)保支付模式，以總額預付為基礎，根據(jù)不同疾病類型、不同人群特點、不同醫(yī)療服務，分類推進建立與之適應的多種醫(yī)保支付方式。我國應根據(jù)各地實際情況實行不同的支付方式，探索適合我國國情的醫(yī)保支付制度，推動醫(yī)保支付方式改革，應把不同的地域環(huán)境、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況等納入影響因素考量范圍[22]。

4.3 完善醫(yī)療服務體系的分工協(xié)作，建立配套醫(yī)保政策

醫(yī)聯(lián)體的高效運行依托于整合、高效的醫(yī)療服務體系，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部牽頭單位可以通過制度安排來明確各級醫(yī)療機構(gòu)分工，協(xié)調(diào)機構(gòu)間的高效協(xié)作。衛(wèi)生部門應盡快建立基層首診制、分級診療制和雙向轉(zhuǎn)診制，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障體系的作用，通過支付方式改革，提高基本醫(yī)療服務的效用。

4.4 建立有效激勵機制，將質(zhì)量與績效掛鉤

在實踐中，醫(yī)保部門通常采用傳統(tǒng)的監(jiān)控手段來保證醫(yī)療服務質(zhì)量，然而現(xiàn)行的監(jiān)管措施對提高醫(yī)療質(zhì)量作用不大，因此亟需建立能有效提升醫(yī)療質(zhì)量良好的激勵機制。近年國際上在醫(yī)保支付方式改革中逐漸興起按績效付費方式 (pay-for-performance,P4P)，將醫(yī)保費用支付與醫(yī)療質(zhì)量、服務效率和患者滿意度等要素掛鉤[23]。我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可借鑒國際經(jīng)驗積極探索將醫(yī)保支付與服務質(zhì)量績效考核掛鉤的激勵機制，從而引導醫(yī)聯(lián)體自發(fā)提高服務質(zhì)量。

利益沖突無