一種實(shí)測實(shí)量引導(dǎo)植入位點(diǎn)的精準(zhǔn)牙種植技術(shù)

賈璐銘 賀錦秀 盧嘉儀 余萍 郭家 范琳 劉春煦 于海洋

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都 610041

傳統(tǒng)自由手種植技術(shù)精準(zhǔn)度低[1]，無法定量控制，更多的依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，容易引發(fā)神經(jīng)血管損傷、鄰牙損傷等并發(fā)癥[2-5]。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，種植外科導(dǎo)板、實(shí)時(shí)手術(shù)導(dǎo)航越來越多的應(yīng)用在臨床[6-8]。但是，由于外科導(dǎo)板制作成本較高，周期較長，且需使用特殊導(dǎo)板種植工具盒等原因，其常被用于無牙頜種植等復(fù)雜植入手術(shù)中[9]。相對(duì)而言，大量的植入手術(shù)依然是自由手植入，植入的精準(zhǔn)度往往憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，易受各種因素影響。此外，在種植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都缺乏快速實(shí)用的實(shí)測位點(diǎn)的方法，不少病例只有術(shù)后錐形束CT才發(fā)現(xiàn)位點(diǎn)不良，只能通過重新植入、植骨等方法改正位點(diǎn)，代價(jià)很高。因此，本技術(shù)通過實(shí)測尺子的引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了植入手術(shù)從術(shù)前空間分析、術(shù)中精準(zhǔn)植入引導(dǎo)及術(shù)后位點(diǎn)實(shí)測評(píng)價(jià)的全程可量化，可全程及時(shí)調(diào)整位點(diǎn)，提高了植入精度，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)成本，有助于醫(yī)生對(duì)植入手術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)控制，是一項(xiàng)適宜推廣的牙種植實(shí)用技術(shù)。

1 實(shí)測尺子

實(shí)測尺子由測量尺和術(shù)中定位尺組成，測量精度為0.5 mm。1）測量尺（圖1）：由測量尺頭01和測量尺頭02兩部分組成，測量尺粗段為33 mm，細(xì)段為10 mm，梯形尺為5、7、10 mm呈階梯狀分布。2）術(shù)中定位尺（圖2）：由3把定位尺組成，共6種不同的形態(tài)，每把定位尺的兩端厚度分別為3 mm和1.5 mm，可用于不同情況的植入手術(shù)。

圖1 測量尺Fig 1 Measuring ruler

2 技術(shù)

本技術(shù)通過實(shí)測尺子的引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了植入手術(shù)從術(shù)前空間分析、術(shù)中精準(zhǔn)植入引導(dǎo)及術(shù)后位點(diǎn)實(shí)測評(píng)價(jià)的全程可量化，共由4個(gè)步驟組成。

圖2 術(shù)中定位尺Fig 2 Positioning ruler

步驟一：術(shù)前實(shí)測開口度、術(shù)區(qū)開口度、植入間隙的三維空間尺寸及角化齦寬度等參數(shù)，包括患者開口度、缺牙區(qū)與鄰牙的的近遠(yuǎn)中距離、頰舌向距離、術(shù)區(qū)咬合高度的測量、角化齦寬度等（圖3）。

患者開口度對(duì)植入手術(shù)的難易程度起至關(guān)重要的作用，本技術(shù)在降低對(duì)患者開口度的要求的前提下，提高了植入手術(shù)的精準(zhǔn)度。同時(shí)，其對(duì)缺牙間隙空間的量化（尤其是術(shù)區(qū)咬合高度的實(shí)測）避免了術(shù)后修復(fù)的困難。Misch等[10]提出冠高度空間（crown height space，CHS）這一概念，指的是從骨面到咬合面的垂直距離。Misch等[11]與Nissan等[12]的研究指出，對(duì)種植固定修復(fù)來說，理想的CHS是8～12 mm，包括3 mm軟組織高度，5 mm基臺(tái)高度和2 mm的面空間。當(dāng)空間大于15 mm時(shí)，修復(fù)難度較大，發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥的概率亦會(huì)增加；不同系統(tǒng)的最小CHS不同，和基臺(tái)高度有關(guān)，當(dāng)CHS小于8 mm時(shí)，可用錐度較小、直徑較大的定制基臺(tái)。當(dāng)然，上部修復(fù)的不同方案對(duì)CHS的最小量影響很大。另外，角化齦對(duì)牙種植體的長期穩(wěn)定性十分重要，有研究[13-14]認(rèn)為，角化齦＜2 mm時(shí)，種植體周圍菌斑堆積和牙齦炎癥都會(huì)增加。也有研究[15]認(rèn)為，在口腔衛(wèi)生良好的條件下，角化齦的寬度對(duì)軟組織炎癥幾乎無影響，但會(huì)增加牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、探針出血指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，從植體長期維護(hù)穩(wěn)定及美學(xué)方面考慮，種植體周圍需存在適量的角化齦[16-17]，其實(shí)測很重要。

步驟二：根據(jù)以上口內(nèi)測量數(shù)據(jù)及術(shù)前錐形束CT片進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，選擇與術(shù)前設(shè)計(jì)相符的術(shù)中定位尺，進(jìn)行種植方案和數(shù)量引導(dǎo)設(shè)計(jì)。

6種術(shù)中定位尺可以用于不同牙位及缺失情況，詳細(xì)如下（圖4）。1）單顆前磨牙植入定位尺：由近中、遠(yuǎn)中的定位孔據(jù)近中鄰牙的距離分別為4、5 mm；2）單顆磨牙植入定位尺：由近中、遠(yuǎn)中的定位孔據(jù)近中鄰牙的距離分別為6、7 mm。3）連續(xù)前磨牙植入定位尺：由近中、遠(yuǎn)中的定位孔據(jù)近中鄰牙的距離分別為4.5、11.5 mm。4）連續(xù)磨牙植入定位尺：由近中、遠(yuǎn)中的定位孔據(jù)近中鄰牙的距離分別為6.5、15.5 mm。5）連續(xù)植體植入定位尺：由近中、中間、遠(yuǎn)中的定位孔據(jù)近中植體的距離分別為7、8、9 mm。6）連續(xù)3顆后牙植入定位尺：由近中、中間、遠(yuǎn)中的定位孔據(jù)近中鄰牙的距離分別為5.5、13.5、22.5 mm。

圖3 步驟一流程圖Fig 3 Step 1 flow chart

圖4 6種術(shù)中定位尺示意圖Fig 4 Six kinds of positioning ruler

6種術(shù)中定位尺可聯(lián)合使用，普遍適用于各種牙種植體植入手術(shù)。根據(jù)患者的實(shí)際情況，確定所使用的術(shù)中定位尺后，根據(jù)確定的三維空間進(jìn)行種植方案和數(shù)量引導(dǎo)設(shè)計(jì)，預(yù)判種植體與關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的安全距離，保證患者安全。

步驟三：在實(shí)測尺子引導(dǎo)下進(jìn)行種植位點(diǎn)的精準(zhǔn)植入。本文以下頜單顆磨牙植入手術(shù)為例，進(jìn)行實(shí)測實(shí)量引導(dǎo)植入位點(diǎn)的精準(zhǔn)牙種植技術(shù)的描述（圖5），具體步驟如下：1）在術(shù)中定位尺的引導(dǎo)下小球鉆預(yù)備植入入口的定位孔；2）術(shù)中實(shí)測實(shí)量定位孔所在位置是否與術(shù)前設(shè)計(jì)一致，根據(jù)預(yù)設(shè)的要求調(diào)整好植入入口位置；3）接著在入口用先鋒鉆至目標(biāo)深度的一半時(shí)，插入測量桿，觀察及測量窩洞的三維軸向是否與設(shè)計(jì)一致，若不一致可及時(shí)改向；4）確認(rèn)三維軸向后，用先鋒鉆至目標(biāo)深度并進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)時(shí)測量；5）植入植體后可再次測量確認(rèn)是否與設(shè)計(jì)一致。

步驟四：修復(fù)前再次測量術(shù)區(qū)咬合高度，以確認(rèn)合適基臺(tái)。

圖5 步驟三流程圖Fig 5 Step 3 flow chart

3 精準(zhǔn)度測試

3.1 研究對(duì)象

選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科2018年9月至2019年2月收治的行后牙區(qū)種植體植入手術(shù)的病例為研究對(duì)象，對(duì)實(shí)測尺子精準(zhǔn)度進(jìn)行回顧性研究。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：種植系統(tǒng)均為士卓曼骨水平錐形種植體，已進(jìn)行術(shù)前牙周潔治，術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)后影像資料齊全，無活動(dòng)性牙周炎，無手術(shù)禁忌證，無哺乳期或妊娠期婦女，無精神病史。共收集符合要求的病例81顆。

3.2 分組

將實(shí)測引導(dǎo)種植位點(diǎn)的精準(zhǔn)植入病例納為試驗(yàn)組48顆，其中男20顆，女28顆，年齡29～71歲；自由手植入病例納為對(duì)照組33顆，其中男20顆，女13顆，年齡28～71歲。

3.3 測試方法

本測試采用雙盲法：研究者1將以上分組進(jìn)行編號(hào)，研究者2對(duì)已編號(hào)病例運(yùn)用Simplant軟件對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后影像進(jìn)行擬合[18]（圖6），對(duì)種植體植入的術(shù)后位置進(jìn)行測量。利用種植體根尖部、頂部，植入角度以及植入深度的偏差量比較種植體術(shù)后位置與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差情況。

圖6 術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后位置的三維擬合圖像Fig 6 Three-dimension fit image between planned and actual implant positions

3.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

3.5 測試結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后位置均與術(shù)前設(shè)計(jì)存在差異（表1）。種植體的根尖部、頂部和植入角度的偏差值在試驗(yàn)組和對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；植入深度的偏差值在試驗(yàn)組和對(duì)照組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)后位置的偏差值Tab 1 Deviation of the two groups between planned and actual implant positions

4 優(yōu)勢

1）可用于延期種植、早期種植以及即刻種植等多種情況：本技術(shù)不僅可用于早期或延期種植，也可用于即刻種植；術(shù)中可對(duì)牙槽窩的深度及三維軸向、角化齦厚度等進(jìn)行測量，輔助確認(rèn)植體的植入深度和三維軸向。

2）可以用于單顆牙缺失至多顆牙缺失等多種病例：本技術(shù)聯(lián)合使用了多種實(shí)測尺子，可以覆蓋多種情況的植入手術(shù)，包括單顆以及多顆牙缺失的情況。

3）可進(jìn)行術(shù)前空間分析、術(shù)中核查及術(shù)后位點(diǎn)實(shí)測：本技術(shù)可以在種植術(shù)前對(duì)缺牙區(qū)的三維空間進(jìn)行量化分析；術(shù)中對(duì)預(yù)備窩洞的三維軸向進(jìn)行測量，可盡早發(fā)現(xiàn)三維軸向的偏差，進(jìn)而在術(shù)中及時(shí)糾正；術(shù)后對(duì)位點(diǎn)進(jìn)行實(shí)測評(píng)價(jià)，給后期修復(fù)提供數(shù)量支持。

4）經(jīng)濟(jì)實(shí)用：本技術(shù)中的實(shí)測尺子可應(yīng)用在各種種植系統(tǒng)中，且可在術(shù)后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，滅菌后可再次使用。

5）精準(zhǔn)度高：通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，使用實(shí)測尺子引導(dǎo)種植位點(diǎn)的精準(zhǔn)度明顯高于自由手植入的精準(zhǔn)度。

5 討論

本文介紹了一種易于推廣的實(shí)測實(shí)量引導(dǎo)植入位點(diǎn)的精準(zhǔn)牙種植技術(shù)，通過利用測量尺和不同種類的術(shù)中定位尺精準(zhǔn)控制植入位點(diǎn)，把虛擬種植設(shè)計(jì)精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)移到口內(nèi)牙槽骨中。這種技術(shù)的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)了植入手術(shù)從術(shù)前空間分析、術(shù)中精準(zhǔn)植入引導(dǎo)及術(shù)后位點(diǎn)實(shí)測評(píng)價(jià)的全程可量化：1）術(shù)前進(jìn)行三維空間的測量，將術(shù)區(qū)間隙（術(shù)區(qū)咬合高度）量化；2）通過實(shí)測尺子將數(shù)字化虛擬設(shè)計(jì)向?qū)嶓w精準(zhǔn)轉(zhuǎn)換，提高植入精準(zhǔn)度，減少術(shù)中時(shí)間，降低操作難度；3）術(shù)中可實(shí)時(shí)測量，核查植入軸向，及時(shí)調(diào)整位點(diǎn)，避免種植體植入位點(diǎn)較術(shù)前設(shè)計(jì)偏差大。本技術(shù)應(yīng)用廣泛、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，精準(zhǔn)度分析表明術(shù)后影像與術(shù)前設(shè)計(jì)有很高的一致性，能更好地指導(dǎo)口腔醫(yī)生尤其是青年醫(yī)生的植入手術(shù)。

本技術(shù)也可應(yīng)用于數(shù)字化種植導(dǎo)板術(shù)前術(shù)中及種植導(dǎo)航過程中的位點(diǎn)實(shí)測檢驗(yàn)，術(shù)中實(shí)測位點(diǎn)精度滿意時(shí)，也可取代術(shù)后的錐形束CT位點(diǎn)檢查。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。