肺栓塞患者的臨床護(hù)理

劉麗香　王巍　楊曉蓮

【摘要】本文基于各類關(guān)于肺栓塞患者護(hù)理的文獻(xiàn)，歸納了目前肺栓塞臨床護(hù)理的進(jìn)展，通過對(duì)危險(xiǎn)因素、護(hù)理對(duì)策、高?；颊咦R(shí)別三個(gè)方面的總結(jié)，闡述了目前臨床上對(duì)于肺栓塞患者護(hù)理較為前沿的認(rèn)識(shí)。本文作者認(rèn)為，臨床護(hù)理工作在肺栓塞患者治療及康復(fù)階段發(fā)揮了極大的作用，高質(zhì)量的護(hù)理可以提升肺栓塞患者的生存率及就醫(yī)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；護(hù)理對(duì)策；危險(xiǎn)因素

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以血栓、脂肪、空氣、羊水、腫瘤等各類栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中發(fā)病率最高的是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。在美國(guó)，肺栓塞每年約造成5～10萬人死亡；在中國(guó)，肺栓塞的年發(fā)病率是0.1%，其中，男性的發(fā)病率大于女性，南方地區(qū)的發(fā)病率高于北方地區(qū)。阜外醫(yī)院900例尸檢報(bào)告表明，肺段以上的肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞發(fā)病率居肺血管疾病之首。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，肺栓塞患者臨床護(hù)理的重要性也日益凸顯。筆者著重就近年來肺栓塞患者的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)及評(píng)價(jià)，以期為今后的臨床護(hù)理工作提供有效的指導(dǎo)和幫助。

1危險(xiǎn)因素

肺栓塞患者的主要危險(xiǎn)因素有：1）年齡：65～84歲的老年人肺栓塞的發(fā)病率是18～44歲中青年的7倍；2）靜脈血栓病史：特別是D-二聚體居高不下的患者，患肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高；3）血栓形成傾向：抗凝血酶缺乏及先天性蛋白C、蛋白S缺乏有很高的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，其他因素還有V因子Leiden突變、APTT縮短、抗心磷脂抗體綜合征等；4）長(zhǎng)時(shí)間臥床：臥床超過72小時(shí)是肺栓塞的危險(xiǎn)因素；5）手術(shù)及創(chuàng)傷：較大創(chuàng)傷的手術(shù)、顱腦手術(shù)及腫瘤切除術(shù)的肺栓塞發(fā)病率相對(duì)較高，氣管插管或硬膜外麻醉后10～38天為肺栓塞的高發(fā)期；6）吸煙；7）慢性充血性心力衰竭（CHF）：CHF的各個(gè)臨床階段均易發(fā)生肺栓塞，這與CHF患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)有關(guān)；8）腎病綜合征（NS）：NS患者因血管內(nèi)皮損傷、凝血及纖溶系統(tǒng)失衡等原因較易出現(xiàn)肺栓塞。

2護(hù)理對(duì)策

2.1常規(guī)護(hù)理

肺栓塞發(fā)病具有起病急驟，癥狀復(fù)雜的特點(diǎn)，因此對(duì)肺栓塞患者應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征，包括心率、血壓、體溫及經(jīng)皮血氧飽和度等，一旦患者出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難加重或血氧飽和度下降的情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。肺栓塞活動(dòng)期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈，繼而加重病情，但對(duì)于病情較為穩(wěn)定的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇才曰顒?dòng)，以促進(jìn)靜脈血液回流，減少靜脈血栓的形成，但應(yīng)注意不要突然坐起，翻身或改變體位。飲食方面，應(yīng)囑患者合理飲食，多攝入富含蛋白質(zhì)及鉀、鈣、維生素的食物，并注意低鹽。對(duì)于出現(xiàn)便秘情況的患者，應(yīng)予以導(dǎo)瀉處理，避免因用力排便導(dǎo)致栓子脫落及機(jī)體耗氧增加。

此外，對(duì)于合并深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，可以采取測(cè)量雙下肢的周徑來對(duì)患肢水腫程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。取髕骨上緣上15cm及髕骨下緣下10cm為測(cè)量平面，如出現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并提高警惕。臥床時(shí)，患肢應(yīng)抬高，嚴(yán)禁對(duì)患肢進(jìn)行輸液、按摩、冷熱敷及劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.2心理護(hù)理

因?yàn)榉嗡ㄈ哂邪l(fā)病急，病情變化快的特點(diǎn)，加之胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀，常常使患者陷入恐慌，甚至產(chǎn)生瀕死感。疾病穩(wěn)定期，患者亦可能因擔(dān)心病情復(fù)發(fā)，擔(dān)心服用抗凝藥出血，憂慮住院費(fèi)用等原因產(chǎn)生焦慮。近來已有研究表明焦慮狀態(tài)會(huì)增加急性肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并嚴(yán)重影響肺栓塞患者的生活質(zhì)量。因此在護(hù)理工作中，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)：1）入院時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的解釋工作，介紹在治療及護(hù)理肺栓塞患者方面的成功病例，積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者各項(xiàng)檢查的目的及必要性，鼓勵(lì)其積極配合醫(yī)生治療，并囑患者家屬在住院期間注意用辭及行為，不要增加患者的心理負(fù)擔(dān)。2）對(duì)待患者應(yīng)面帶微笑，語言委婉親切，動(dòng)作輕柔熟練。給患者營(yíng)造一個(gè)溫馨放松的氛圍，有助于患者增強(qiáng)安全感，樹立對(duì)疾病的樂觀態(tài)度。3）疾病緩解期，護(hù)理人員可以選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)向患者宣教情緒與肺栓塞復(fù)發(fā)的相關(guān)性，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持積極的心態(tài)。部分患者可能出現(xiàn)因?qū)膊〉牟涣私饣驅(qū)︻A(yù)后悲觀造成的消極情緒，此時(shí)應(yīng)對(duì)這類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其產(chǎn)生信任感和安全感，引導(dǎo)其形成對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)。4）耐心傾聽患者的述說，盡量滿足患者日常各方面的需求，拉近患者與醫(yī)護(hù)人員的距離，使患者更加配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，提高護(hù)理工作的效率。

2.3抗凝護(hù)理

目前臨床上常用的抗凝藥物有低分子肝素及華法林等，新型口服抗凝藥有達(dá)比加群、利伐沙班等。護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行低分子肝素注射時(shí)應(yīng)注意，通常選擇上臂三角肌下緣、大腿外側(cè)以及臍上下5cm，左右10cm范圍內(nèi)（除外臍周1cm），左右交替，兩次注射點(diǎn)間距應(yīng)在2cm以上。注射后，應(yīng)用棉球按壓注射點(diǎn)3-5min，力度以下陷1cm為宜。注射點(diǎn)周圍出現(xiàn)淤血時(shí)禁止熱敷，應(yīng)選擇理療或按揉的方式處理。服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR，避免抗凝過度或不足，服用華法林期間，患者應(yīng)戒酒，并盡量保持每日攝入的食物種類數(shù)量大致相同，尤其是攝入綠葉蔬菜及動(dòng)物肝臟的數(shù)量，忌突然改變飲食習(xí)慣。為了減小出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期靜脈輸液的抗凝患者應(yīng)使用靜脈留置針以減少血管穿刺次數(shù)，并囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跌倒或碰撞，合并高血壓的患者應(yīng)控制好血壓。

2.4溶栓護(hù)理

1）溶栓前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，詳細(xì)核對(duì)患者信息，排除溶栓禁忌癥，給患者安裝好心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好溶栓及搶救需要的藥品及物品并與醫(yī)囑仔細(xì)核對(duì)，備好呼吸機(jī)、除顫儀等設(shè)備。建立靜脈通道，予以留置套管針，對(duì)于合并DVT的患者應(yīng)注意選擇健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺。2）溶栓時(shí)配藥應(yīng)嚴(yán)格再次核對(duì)，尿激酶不可用酸性液體稀釋，以免降低藥效，并且禁止劇烈震蕩配制好的藥物或在室溫下放置超過8h，因?yàn)闀?huì)使尿激酶活性降低，所以尿激酶在使用時(shí)應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。注射過程中應(yīng)時(shí)刻注意患者生命體征、神志意識(shí)、皮膚黏膜顏色變化、有無牙齦出血以及注射部位是否有血腫形成。3）溶栓后應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)密切的病情觀察，注意患者有無肺栓塞復(fù)發(fā)的癥狀以及出血的癥狀，比如咯血、嘔血、黑便等，甚至腦出血的癥狀，比如頭痛、四肢活動(dòng)障礙等。對(duì)于DVT的患者，溶栓后應(yīng)繼續(xù)密切觀察下肢水腫情況及皮膚顏色變化，以防止下肢靜脈栓子再次脫落引發(fā)肺栓塞。

2.5 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）術(shù)溶栓治療護(hù)理

術(shù)前應(yīng)向患者交代DSA術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及必要性，宣教DSA術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，幫助患者緩解術(shù)前的緊張情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意患者有無不適癥狀，并觀察患者有無出血傾向，教會(huì)患者如何進(jìn)行自我觀察及護(hù)理。術(shù)后6h內(nèi)每隔1h觀察患者足背搏動(dòng)情況以及手術(shù)穿刺部位是否有出血血腫等，并囑患者咳嗽時(shí)壓迫穿刺部位。術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，穿刺肢體伸直6h，可適當(dāng)向患側(cè)翻身40度左右。肺栓塞溶栓患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床3周。6h后每2～3h翻身1次，平臥位和臥位相交替，以防止發(fā)生壓瘡。

2.6出院指導(dǎo)

出院前，患者雖對(duì)疾病的焦慮感有所緩解，但仍然存在一定的害怕心理，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)或影響生活質(zhì)量等，因此護(hù)理人員在患者出院時(shí)可以適當(dāng)給予一定的心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者健康生活，并詳細(xì)介紹出院后的注意事項(xiàng)：1）出院后必須按醫(yī)囑服用藥物，尤其是抗凝藥物，并定期復(fù)查；2）學(xué)會(huì)自我觀察出血現(xiàn)象及早期出血癥狀，有出血傾向隨時(shí)就醫(yī)；3）務(wù)必按醫(yī)囑定期來醫(yī)院復(fù)查凝血指標(biāo)，并學(xué)會(huì)如何閱讀凝血檢驗(yàn)報(bào)告單；4）服用華法林的患者日常生活注意不要隨意改變飲食規(guī)律，尤其是綠葉蔬菜及動(dòng)物肝臟的攝入量；5）服用抗凝藥的同時(shí)服用其他藥物可能產(chǎn)生藥物間相互作用，因此應(yīng)事先咨詢醫(yī)師，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用其他藥物；6）戒煙戒酒，保持良好生活習(xí)慣；7）合并DVT的患者出院后要注意患肢的有無水腫和顏色變化，防止血栓再次生成；8）積極防治其它心血管疾病，如靜脈曲張、風(fēng)濕性心臟病等；9）避免長(zhǎng)時(shí)間坐臥，長(zhǎng)途乘飛機(jī)或其他交通工具時(shí)注意至少每4h活動(dòng)肢體一次。

綜上所述，護(hù)理工作在肺栓塞患者的治療和康復(fù)階段發(fā)揮了極大的作用，高質(zhì)量的護(hù)理工作可以有效地提高肺栓塞患者的生存率，進(jìn)一步改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，使醫(yī)生的治療措施發(fā)揮最大的效能。隨著護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，相信護(hù)理工作在肺栓塞患者的治療上可以起到更多積極的作用。