剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠分娩方式對(duì)母嬰的影響

王淑君

【摘要】目的：剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式的母嬰結(jié)局進(jìn)行探析。方法：回顧分析2016年2月至2017年2月本院婦產(chǎn)科收治的117例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，分析分娩方式及母嬰結(jié)局。結(jié)果：本組117例產(chǎn)婦中，50例陰道分娩，67例剖宮產(chǎn)；通過(guò)對(duì)比，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率、首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；陰道分娩組新生兒Apgar評(píng)分、窒息發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)婦（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，且有較高成功率，有助于改善母嬰結(jié)局，提升分娩質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式；母嬰結(jié)局

近年來(lái)，我國(guó)臨床剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，隨著二胎政策放寬，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦也大幅增加。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮會(huì)有疤痕，這在一定程度上會(huì)減弱子宮堅(jiān)固性，再次妊娠時(shí)，伴隨胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)使子宮肌纖維持續(xù)拉長(zhǎng)，一旦瘢痕組織難以承受宮內(nèi)壓，可能會(huì)造成子宮破裂，對(duì)母嬰安全造成威脅。對(duì)于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇何種分娩方式臨床上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)和要求。本文主要對(duì)117例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩情況進(jìn)行回顧性研究，探討不同分娩方式的母嬰結(jié)局，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)本院婦產(chǎn)科2016年2月至2017年2月接收的117例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本組產(chǎn)婦均為單胎足月妊娠，排除凝血機(jī)制障礙、妊娠合并癥等患者，前次剖宮產(chǎn)是低位子宮體橫切口。年齡25～36歲，平均年齡（28.2±2.4）歲；孕次2～4次；產(chǎn)次1～3次；孕周37～41周，平均孕周（38.7±2.2）周；距前次剖宮產(chǎn)2～4年，平均（1.8±0.6）年；前次剖宮產(chǎn)方式：98例子宮下段剖宮產(chǎn)；9例子宮體剖宮產(chǎn)。

1.2方法

所有產(chǎn)婦入院后進(jìn)行全面評(píng)估，以掌握前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)指征，并指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)科、彩超等檢查，全面考慮確定分娩方式，及時(shí)向產(chǎn)婦及其家屬明確說(shuō)明再次剖宮術(shù)和陰道試產(chǎn)利和弊，得到孕婦及其家屬同意。

1.3觀察指標(biāo)

掌握本組產(chǎn)婦的分娩方式，記錄不同分娩方式產(chǎn)后24h出血量（采用容量法估算）、首次哺乳時(shí)間、住院時(shí)間及產(chǎn)褥期感染率，并測(cè)量新生兒出生體重、Apgar評(píng)分，了解新生兒窒息發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，呈正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1本組產(chǎn)婦分娩情況

本組117例產(chǎn)婦中，85例陰道試產(chǎn)，50例成功，占比58.8%，35例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，包括子宮破裂10例，胎兒窘迫16例，持續(xù)橫枕位6例，產(chǎn)婦難以耐受疼痛3例；其余32例未試產(chǎn)直接選擇剖宮產(chǎn)。

2.2不同分娩方式的產(chǎn)婦結(jié)局

通過(guò)比較，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率、首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），如表1。

2.3不同分娩方式的新生兒結(jié)局

陰道分娩組新生兒Apgar評(píng)分、窒息發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），新生兒體重差異不顯著（P>0.05），如表1。

3討論

剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠是常見的一種高危妊娠，由于子宮切口部位疤痕存在會(huì)使再次分娩的危險(xiǎn)度增大，對(duì)母嬰結(jié)局造成影響。特別是剖宮產(chǎn)后2年內(nèi)再次妊娠的產(chǎn)婦，有著較高的胎位不正、骨盆狹窄、子宮剖裂等風(fēng)險(xiǎn)，通常需要采取剖宮產(chǎn)，以確保母嬰安全。但從當(dāng)前我國(guó)產(chǎn)科情況看，即便產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)指征，仍然不選擇陰道試產(chǎn)，使得剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)疤痕子宮進(jìn)行陰道分娩的指征已形成共識(shí)，主要包括這幾方面：1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段切口，且在產(chǎn)后未發(fā)生大出血、切口感染等并發(fā)癥，在產(chǎn)前B超顯示子宮下段無(wú)顯著缺陷，有著良好延續(xù)性；2）和其次剖宮產(chǎn)時(shí)間在2年及以上；3）既往剖宮產(chǎn)指征全部消失，且未出現(xiàn)新的指征；4）骨盆內(nèi)、外檢查未出現(xiàn)異常，且胎兒預(yù)估體重在3.7kg以內(nèi)，對(duì)陰道分娩無(wú)顯著性影響；5）產(chǎn)婦及其家屬對(duì)陰道分娩有所認(rèn)識(shí)，知情并同意。通常而言，剖宮產(chǎn)后子宮切口處的組織及纖維在產(chǎn)后1年內(nèi)就會(huì)明顯增生，伴隨疤痕肌肉化程度、彈性降低，再次剖宮產(chǎn)可能會(huì)加劇子宮損傷，導(dǎo)致出血量增加。本研究中，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)褥期感染率均低于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，與相關(guān)研究報(bào)道基本一致。可以看出，陰道分娩更為適合產(chǎn)婦的生理規(guī)律，可有效縮短產(chǎn)婦首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間。臨床研究表明，雖說(shuō)剖宮產(chǎn)與陰道分娩產(chǎn)婦在分娩后的激素水平無(wú)明顯差異，但是后者的泌乳量相對(duì)較高，而首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間縮短在一定程度上會(huì)刺激催產(chǎn)素分泌，促進(jìn)乳汁分泌，有助于子宮恢復(fù)，此良性循環(huán)不管是對(duì)于產(chǎn)婦還是對(duì)于新生兒，都有著重要意義。

從研究結(jié)果看，陰道分娩的新生兒Apgar評(píng)分、窒息率均低于剖宮產(chǎn)新生兒，原因可能是再次剖宮產(chǎn)一般是按照前次剖宮產(chǎn)子宮疤痕來(lái)切開的，因疤痕彈性減弱或者喪失，在術(shù)中很大可能造成胎兒娩出困難，而致缺氧、窒息，嚴(yán)重對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆損傷。此外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)應(yīng)用到麻醉藥物，產(chǎn)后產(chǎn)婦較長(zhǎng)時(shí)間平臥，這在一定程度上降低了產(chǎn)婦和新生兒的接觸機(jī)會(huì)，而使得并發(fā)癥更易出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致免疫功能下降、剖宮產(chǎn)兒綜合征等，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)和發(fā)育造成很大影響。剖宮產(chǎn)術(shù)一般是行子宮下段切口，該處組織彈性和韌性良好，術(shù)后恢復(fù)快，且質(zhì)量較高，所以再次妊娠可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。本研究中，85例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，50例獲得成功，成功率達(dá)到58.8%，占所有產(chǎn)婦的42.7%?？梢灾溃幍婪置洳坏休^高安全性，且可保證手術(shù)成功率。現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系較為緊張、疤痕子宮產(chǎn)婦對(duì)陰道試產(chǎn)缺乏信心是影響分娩方式的主要原因。

剖宮產(chǎn)后子宮疤痕愈合會(huì)經(jīng)歷修復(fù)、成熟、機(jī)化3個(gè)時(shí)期，其中機(jī)化過(guò)程在2年以上，因而，剖宮產(chǎn)后2～3年是疤痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)期，但并非越長(zhǎng)越好，對(duì)于剖宮產(chǎn)超過(guò)2年再次妊娠的，必須密切監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)期母胎情況，全面掌握有關(guān)情況，對(duì)能進(jìn)行陰道試產(chǎn)的應(yīng)鼓勵(lì)、指導(dǎo)進(jìn)行。雖說(shuō)分娩是育齡女性的生理現(xiàn)象，但對(duì)產(chǎn)婦而言是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源。不但會(huì)引起生理應(yīng)激，還會(huì)引起生理應(yīng)激，臨床研究證實(shí)，在分娩過(guò)程中產(chǎn)婦情緒和心理改變會(huì)引起生理變化，譬如：心率增快、呼吸急促等，導(dǎo)致子宮缺氧，宮縮乏力、宮口打開緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)等，同時(shí)會(huì)促使神經(jīng)內(nèi)分泌改變，使交感神經(jīng)異常興奮，釋放更多兒茶酚胺，血壓增高，致胎兒缺血缺氧而窘迫。所以，對(duì)能進(jìn)行陰道試產(chǎn)的，在產(chǎn)科具備急診剖宮產(chǎn)和急救條件情況下產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)耐心做好孕婦及其家屬關(guān)于陰道試產(chǎn)的臨床知識(shí)宣教，讓其充分認(rèn)識(shí)到陰道分娩的重要性、安全性、可靠性性，最大限度消除孕婦的不安、緊張、恐懼等心理，同時(shí)明確告知陰道順產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的分娩信心，讓其在試產(chǎn)中更好配合臨床工作。在此過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎情況，及時(shí)有效應(yīng)對(duì)分娩中的異常情況，確保分娩安全、順利。

綜上而言，把剖宮產(chǎn)疤痕子宮視為再次妊娠剖宮產(chǎn)指征是不當(dāng)?shù)?，?duì)滿足試產(chǎn)要求的，應(yīng)告知陰道試產(chǎn)優(yōu)勢(shì)，并指導(dǎo)和鼓勵(lì)進(jìn)行試產(chǎn)，積極做好產(chǎn)前檢查，并在產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試產(chǎn)，以減少剖宮產(chǎn)，提高陰道分娩率，確保分娩質(zhì)量。