職工基本醫(yī)療保險支付方式改革研究

蔡玉婷

從上個世紀90年代開始我國就認識到需要通過改革調(diào)整的方式控制醫(yī)療費用過度增長的實際情況，不過現(xiàn)如今醫(yī)療費用仍然處在較高水平。為了從根本上控制這樣的發(fā)展現(xiàn)狀，對目前職工基本醫(yī)保支付方式進行變革是一項至關(guān)重要的措施。通過這一措施的貫徹落實，有助于防范醫(yī)方道德風(fēng)險，同時還能夠在很大程度上調(diào)控醫(yī)療費用，減少費用不合理上升情況發(fā)生概率。下面將著重就如何改革職工基本醫(yī)保支付方式展開探討。

支付方式是重要的經(jīng)濟激勵方法，我國醫(yī)療服務(wù)體系的績效水平有著密不可分的關(guān)系。從職工基本醫(yī)療保險制度逐步貫徹推廣開始，各地開始了一系列的醫(yī)保運行時間同時也立足實際探索和創(chuàng)新支付方法，在這一過程當(dāng)中獲得了一些成果，但同時也得到了一些教訓(xùn)。過去單一化的支付方法導(dǎo)致醫(yī)療費用過度增長，加大了醫(yī)療負擔(dān)，同時也不利于新醫(yī)改政策的落實。因此全面改革職工基本醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為了必然趨勢，各地區(qū)立足實際探究支付方法改革優(yōu)化的針對性策略。

一、逐步落實分類支付方法

職工基本醫(yī)療保險支付方式的改革不能夠局限于傳統(tǒng)方法，需要徹底改變過去單一化的支付模式，逐步推進分類支付的貫徹落實。第一，針對于精神病防治工作和老年患者的護理住院實行按床日付費制度。因為這兩項住院醫(yī)療的床位數(shù)所占比重大，治療單純，費用也比較穩(wěn)定，因而實施床日付費方法是最為合理的。第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)落實按人頭付費的方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要擔(dān)當(dāng)?shù)氖穷A(yù)防保健、家庭診療等方面的工作，實施按人頭付費方法能夠優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的良性競爭，讓患者擁有選擇權(quán)，促使醫(yī)療機構(gòu)貫徹以患者為中心的服務(wù)觀，改善服務(wù)水平。第三，實施部分病種按病種付費的方法，比如部分婦產(chǎn)科住院治療和部分外科手術(shù)病種血液透析等可以落實按病種付費方法。第四總額預(yù)付。第四，總額預(yù)付。目前總額預(yù)付在全國范圍內(nèi)正在大力推廣，也總結(jié)了不少經(jīng)驗和成果，在立足實際貫徹總額預(yù)付政策的同時，也要在此基礎(chǔ)之上融合不同的支付方式，實現(xiàn)多元支付方法的配合以及統(tǒng)籌，提高綜合效益。

二、強化配套政策支持力度

職工基本醫(yī)保支付方法改革波及面很廣，和衛(wèi)生系統(tǒng)很多方面都有著密不可分的關(guān)系，同時也涉及到了不同方面的利益與醫(yī)療行為模式變革，必須得到相關(guān)配套政策的保障與強有力的支撐。第一，健全區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃體系，對于各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮的功能和具體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定位進行科學(xué)確定，做好彼此之間的分工協(xié)作工作，劃分各自的職能與責(zé)任，構(gòu)建合理有序的梯度轉(zhuǎn)診制度，讓醫(yī)療資源得到合理分配與優(yōu)化的應(yīng)用。第二，健全公立醫(yī)院的補償制度，把關(guān)注點放在成本核算與管理方面，積極促進醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)新，切實保障醫(yī)療價格，實實在在體現(xiàn)醫(yī)療成本，以免增加職工的負擔(dān)。第三，確保支付方式改革和質(zhì)量優(yōu)化、考核評估等結(jié)合起來，將費用控制和醫(yī)療質(zhì)量提升進行統(tǒng)籌平衡。

三、推動衛(wèi)生信息建設(shè)力度

職工基本醫(yī)療保險支付方式改革是一項綜合性和復(fù)雜性很高的工作事項，需要有系統(tǒng)健全的信息作為根本支撐，同時也要有完善的信息化技術(shù)作為技術(shù)力量支持。信息化滯后給支付方式改革帶來的阻礙顯而易見，而且有限的信息和信息化水平落后會影響到醫(yī)保和醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，嚴重阻礙支付方法的革新。為了改變這一現(xiàn)狀，必須積極助推衛(wèi)生信息化建設(shè)工作，針對醫(yī)療服務(wù)的提供方以及付費方均構(gòu)建良好的信息化系統(tǒng)，保證兩個系統(tǒng)的信息銜接和信息共通，減少管控成本的同時，保證醫(yī)保和醫(yī)院信息共享，降低支付方式改革和落實的難度，同時也為醫(yī)療服務(wù)信息公開打下堅實基礎(chǔ)。

四、做好監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療行為

在長時間以來，不管是選用哪一種醫(yī)保支付方法均由于信息不對稱問題的存在增加了風(fēng)險，在這樣的情況之下，假如不完善監(jiān)督管理體系，做好醫(yī)療行為的規(guī)范和約束是無法達成預(yù)期目標(biāo)的。對此，醫(yī)保部門需要改革過去的管理思想，不能夠單一關(guān)注醫(yī)保資金平衡，而是要倡導(dǎo)全面化管理，將以人為本的管理理念落到實處，開始從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向為全過程監(jiān)管，利用信息化系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量調(diào)控標(biāo)準，做好實時監(jiān)督和全程監(jiān)控工作。與此同時，必須增加對醫(yī)療機構(gòu)的考核和管理力度，督促其自我管理，同時規(guī)范機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，讓廣大職工得到更好的醫(yī)療衛(wèi)生保障，獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，減輕他們的負擔(dān)。

職工基本醫(yī)療保險制度的確立以及落實極大程度上增加了對職工的醫(yī)療衛(wèi)生保障，在一定程度上滿足了他們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，但是不合理的醫(yī)保支付方法導(dǎo)致醫(yī)療費用始終居高不下，但是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有得到大幅提升，嚴重影響到職工的切身權(quán)益。正是在這樣的背景之下，提出要改革醫(yī)保支付方式，目的在于在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用調(diào)控間尋求平衡，笑話發(fā)揮科學(xué)支付方式對醫(yī)療機構(gòu)激勵作用，有效調(diào)控和消除不恰當(dāng)醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓廣大職工受益。（作者單位為江蘇省濱?？h職工醫(yī)療保險基金管理中心）