再生障礙性貧血

王蕾

再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障。再障雖不是一種惡性疾病，但仍是一種較難治愈的血液系統(tǒng)疾病。重度的白細(xì)胞減少、血小板減低可以導(dǎo)致嚴(yán)重感染或出血，危及患者生命。再障是一種由多方原因造成骨髓造血功能衰竭，從而導(dǎo)致血細(xì)胞減少的疾病。各個(gè)年齡段均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)，男性發(fā)病略高于女性。

一、再障是如何發(fā)生的

正常人的造血干細(xì)胞可以增殖分化成為我們血液中的紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞（包括單核細(xì)胞、粒細(xì)胞）等；而再障患者的自身免疫組織會(huì)錯(cuò)誤地攻擊自己的造血干細(xì)胞，使造血干細(xì)胞減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板也相應(yīng)地減少。如果把骨髓比喻成土地，血細(xì)胞比喻成莊稼，那么正常人的骨髓是一塊長(zhǎng)滿莊稼的土地；而再障患者的骨髓就是一塊不能長(zhǎng)莊稼的土地。

二、可能引起再障的原因

再障分為先天性再障和后天獲得性再障。先天性再障非常罕見(jiàn)，約50%～75%的病例原因不明為特發(fā)性，而后天獲得性再障（繼發(fā)性）主要與藥物及其他化學(xué)物質(zhì)、感染及放射線有關(guān)。與再障發(fā)生密切相關(guān)的藥物有氯霉素、抗腫瘤藥物等；長(zhǎng)時(shí)間接觸化學(xué)物質(zhì)苯、病毒感染如肝炎病毒都可引起再障；短期大劑量放射線接觸可引起急性再障，小劑量長(zhǎng)期接觸放射線可引起慢性再障。

三、再障會(huì)引起哪些癥狀

我們血液中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均來(lái)源于骨髓造血組織。再障由于多種原因出現(xiàn)了骨髓造血功能下降，血液中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板也就隨之減少，從而引起相應(yīng)的癥狀。再障根據(jù)嚴(yán)重程度分為重型再障和慢性再障。重型再障主要以感染和出血癥狀為突出表現(xiàn)，而慢性再障以貧血的癥狀為主。

1.貧血的癥狀

血液中單位體積的紅細(xì)胞數(shù)量減少稱為貧血。紅細(xì)胞的正常功能是攜帶人體各個(gè)器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的氧氣。紅細(xì)胞的減少導(dǎo)致血液中攜帶氧氣的量減少，因此出現(xiàn)人體器官缺氧的癥狀。比如神經(jīng)系統(tǒng)缺氧可表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、記憶力下降。消化系統(tǒng)缺氧可表現(xiàn)為食欲減低、惡心嘔吐等。貧血時(shí)心跳會(huì)加快以代償機(jī)體的缺氧。嚴(yán)重貧血可引起心律失常、心臟擴(kuò)大。呼吸系統(tǒng)缺氧會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。貧血可表現(xiàn)為面色蒼白、甲床蒼白。

2.感染癥狀

與單純的貧血不同，再障患者往往伴有白細(xì)胞和血小板的減低。白細(xì)胞的主要功能是抵御外來(lái)細(xì)菌、病毒的侵害。因此，再障患者由于白細(xì)胞的減少極易受到細(xì)菌、病毒感染。感染常表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在38.5℃以上。常見(jiàn)口腔潰瘍、肛周感染，也可發(fā)生肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促。消化道感染可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐。泌尿系統(tǒng)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。甚至細(xì)菌進(jìn)入血液引起更嚴(yán)重的敗血癥。

3.出血癥狀

血液中血小板減低到一定程度即可出現(xiàn)出血的癥狀。一般血小板低于20×109/L就有發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血可以表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血。消化道出血可表現(xiàn)為黑便、嘔血。泌尿系統(tǒng)出血可表現(xiàn)為血尿。甚至可以發(fā)生顱內(nèi)出血。

四、診斷再障需要做哪些檢查

出現(xiàn)上述癥狀需到醫(yī)院進(jìn)行血液檢查。如果血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞、血紅蛋白或血小板減少需進(jìn)一步檢查，明確是否存在再生障礙性貧血。血液中的網(wǎng)織紅細(xì)胞是反應(yīng)骨髓造血功能的指標(biāo)之一。再障時(shí)骨髓造血功能減低，會(huì)出現(xiàn)血中網(wǎng)織紅細(xì)胞比例及絕對(duì)數(shù)減低。當(dāng)然，為更準(zhǔn)確地了解骨髓造血功能需要完善骨髓檢查。骨髓檢查需包括骨髓涂片檢查、骨髓活檢病理學(xué)檢查、骨髓染色體檢查。除了再障，還有許多疾病可能引起血細(xì)胞減少（如肝硬化）、結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、白血病、骨髓增生異常綜合征等，診斷再障時(shí)需與這些疾病做鑒別。值得注意的是早期再障，外周血檢查可能只表現(xiàn)為血小板減少，需要定期復(fù)查以避免漏診。

五、再障的治療方法

1.支持治療

再障患者的治療是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程，藥物往往起效較慢。因此支持治療是再障治療中的重要部分。再障患者往往在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)需要依賴輸血改善貧血、出血癥狀。長(zhǎng)期輸紅細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)鐵過(guò)量的現(xiàn)象，所以還需要祛鐵治療。因白細(xì)胞減低發(fā)生感染時(shí)需靜脈使用抗生素治療，針對(duì)白細(xì)胞減低可以使用粒細(xì)胞刺激因子。有文獻(xiàn)報(bào)道接種疫苗可導(dǎo)致再障患者出現(xiàn)骨髓衰竭或再障復(fù)發(fā)，因此除非絕對(duì)需要，否則不建議患者進(jìn)行疫苗接種。

2.免疫抑制治療

慢性再障或年齡較大以及沒(méi)有合適造血干細(xì)胞供者的重型患者，可首選免疫抑制治療。常用的免疫抑制劑有抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白和環(huán)孢菌素。單獨(dú)應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白，有效率在50%左右，聯(lián)合環(huán)孢菌素一起使用，有效率可以達(dá)到70%左右?？剐叵偌?xì)胞球蛋白不僅可在免疫抑制治療中使用，造血干細(xì)胞移植前也同樣需要使用。因?yàn)橹委煰熜гu(píng)價(jià)需要一定時(shí)間，所以部分患者用藥3～6個(gè)月后才能完全起效，用藥后可以使部分患者脫離輸血。因?yàn)榭剐叵偌?xì)胞球蛋白是異種蛋白，所以可能造成過(guò)敏反應(yīng)和血清病，用藥期間可能需要短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕和控制血清病，預(yù)防感染。抗胸腺細(xì)胞球蛋白停藥后，副作用會(huì)消失。環(huán)孢菌素也是治療再障的常用藥。環(huán)孢菌素具有肝腎毒性，用藥時(shí)需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及環(huán)孢菌素血藥濃度。服用某些藥物會(huì)增加血液環(huán)孢菌素濃度，如伊曲康唑、合心爽。因此再障患者在服用藥物前需咨詢血液科?？漆t(yī)生。此外免疫抑制治療可能激發(fā)體內(nèi)潛伏的病毒變得活躍。有乙肝病史的患者需定期監(jiān)測(cè)乙肝病毒DNA水平。

3.異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）

異基因造血干細(xì)胞移植是將健康供者的造血干細(xì)胞移植到患者的血液中（類似于輸液），造血干細(xì)胞遷移至患者骨髓，在骨髓中生成正常血細(xì)胞，從而使血細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。年輕的重型再障患者，且有人類白細(xì)胞抗原（HLA）完全相合的同胞供者，在沒(méi)有出血和感染的前提下，首選異基因造血干細(xì)胞移植。約80%的患者移植后可以獲得長(zhǎng)期生存。

4.雄激素

雄激素可以提高身體內(nèi)的促紅細(xì)胞生成素的水平，促進(jìn)殘存的造血干細(xì)胞造血。通常雄激素會(huì)聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)孢菌素）一起使用，這樣可以提高治療效果。雄激素具有肝毒性，需定期檢查肝功能。

六、再障患者日常生活中的注意事項(xiàng)

1.保持個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生

注意清潔口腔，使用軟毛牙刷刷牙，血小板過(guò)低時(shí)使用清潔紗布清理口腔、漱口液漱口等。注意保持大便通暢，保持肛周清潔，排便后用高錳酸鉀稀釋液坐浴。避免到人員密集的地方，減少交叉感染的機(jī)會(huì)，日常外出時(shí)可佩戴口罩，根據(jù)天氣變化增減衣物。

2.飲食

避免食用生冷、辛辣刺激、不潔、隔夜腐敗的食物。避免進(jìn)食過(guò)硬的食物，小心骨渣、堅(jiān)果、魚刺等損傷口腔黏膜造成出血，引起潰瘍感染等。

3.運(yùn)動(dòng)

重型再障患者應(yīng)避免過(guò)多活動(dòng)，多休息。慢性再障或急性再障恢復(fù)期的患者，血象穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)。

4.警惕三大表現(xiàn)

（1）出現(xiàn)發(fā)熱感染

白細(xì)胞下降時(shí)，細(xì)菌最容易引起患者感染，如果體溫高于38.5℃，或者有感染的跡象，需及時(shí)至醫(yī)院就診，應(yīng)用廣譜抗生素。

（2）皮膚黏膜、牙齦出血

再障患者的血小板計(jì)數(shù)較正常人低，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，會(huì)表現(xiàn)出皮膚黏膜出血、牙齦出血，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。當(dāng)血小板小于（10～20）×109/L或有出現(xiàn)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診，輸注血小板，以減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)?；颊邞?yīng)避免過(guò)多運(yùn)動(dòng)及劇烈活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)防止碰傷或跌倒。

（3）乏力易疲勞

乏力、易疲勞、心悸、氣短是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低的表現(xiàn)，也就是我們常說(shuō)的貧血?；颊邞?yīng)避免勞累，多臥床休息，減少活動(dòng)，減少氧耗。嚴(yán)重貧血的患者適量輸注紅細(xì)胞，改善缺氧的癥狀。