芻議公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控問(wèn)題與對(duì)策

王蕾　胡瑞敏

摘 要：隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控發(fā)生了改變，因此對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理內(nèi)控提出了挑戰(zhàn)，本文對(duì)此進(jìn)行了探討，以供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)控；問(wèn)題

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控是對(duì)公立醫(yī)院各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)費(fèi)收支信息進(jìn)行系統(tǒng)的信息收集和分析管理，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的收支情況進(jìn)行優(yōu)化及控制。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為公立醫(yī)院管理的“三駕馬車(chē)”之一，對(duì)于醫(yī)院的投資、運(yùn)營(yíng)、績(jī)效以及業(yè)務(wù)開(kāi)展的順利與否有著緊密的聯(lián)系。如何分析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行有效的分析，在醫(yī)療改革背景下，做好對(duì)公立醫(yī)院資金及資源的管理工作尤為重要。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)收入內(nèi)控管理及優(yōu)化內(nèi)容

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收入復(fù)雜且項(xiàng)目多樣，隨著醫(yī)療改革的深入，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收入呈現(xiàn)越來(lái)越多元化，比如特需醫(yī)療、自主定價(jià)、可收費(fèi)耗材、單病種結(jié)算、科研基金、課題基金、教學(xué)培訓(xùn)收入、繼續(xù)教育培訓(xùn)、財(cái)政投入、醫(yī)療改革項(xiàng)目等，從收入來(lái)源又可以分為醫(yī)療收入、財(cái)政投入、科教收入等。隨著公立醫(yī)院的精細(xì)化管理的需要，對(duì)成本控制的要求不斷提高，針對(duì)社保定額支付及DRGS支付體系的管理挑戰(zhàn)，在會(huì)計(jì)科目中也進(jìn)行了各個(gè)不同維度的設(shè)計(jì)與分?jǐn)?，因此，?cái)務(wù)收入的不斷細(xì)分，基礎(chǔ)是各種不同項(xiàng)目組成的收入明細(xì)。

比如，醫(yī)療收入主要組成部分是各種細(xì)化的收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)論是來(lái)自發(fā)改委許可的公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格，還是政府審批的自主定價(jià)及特需醫(yī)療價(jià)格，都可以成為醫(yī)院財(cái)務(wù)收入的來(lái)源，需要通過(guò)對(duì)各種憑證、票據(jù)的管理，對(duì)收入情況進(jìn)行分析和管理，才能通過(guò)內(nèi)控不斷提高管理效益，并針對(duì)性地進(jìn)行成本控制，動(dòng)態(tài)監(jiān)控并改善醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)水平。尤其對(duì)于部分醫(yī)療改革項(xiàng)目的收入評(píng)判，比如單病種付費(fèi)，2017年國(guó)家要求執(zhí)行的打包收費(fèi)模式，對(duì)于進(jìn)入打包收費(fèi)的病種，由于在患者就醫(yī)過(guò)程中，在入院時(shí)候或術(shù)前已經(jīng)明確基本確定的病種結(jié)算價(jià)格，社保也將按照該價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，而患者在診療過(guò)程中，由于病情變化，導(dǎo)致費(fèi)用可能在該價(jià)格基礎(chǔ)上出現(xiàn)波動(dòng)，最終出院結(jié)算的診療費(fèi)用極有可能與事先告知的價(jià)格并不一致，患者只是按照事先知情同意書(shū)的價(jià)格進(jìn)行結(jié)算，而社保機(jī)構(gòu)也將按照事先公布的價(jià)格與公立醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，必然出現(xiàn)His系統(tǒng)病例明細(xì)與患者實(shí)際結(jié)算金額明顯不符的情況，而社保的支付方式和金額也與His系統(tǒng)的實(shí)際發(fā)生金額不一致，醫(yī)院財(cái)務(wù)明細(xì)與患者端、第三方支付端的支付金額都不一致。財(cái)務(wù)內(nèi)控的管理目的和科目定義都必須進(jìn)行改變，在政府許可的前提下，公立醫(yī)院并不提供明細(xì)清單，國(guó)家允許只提供發(fā)票，不提供清單，在His系統(tǒng)中，可以查詢(xún)到此次費(fèi)用的明細(xì)，但明細(xì)和發(fā)票金額明顯不符，如何在會(huì)計(jì)科目中允許這種金額差異的存在，又如何保證患者在異地社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的權(quán)益不受影響，這些都是財(cái)務(wù)在進(jìn)行內(nèi)控管理過(guò)程中需要考慮的問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)合理地設(shè)計(jì)流程，對(duì)于目前日益增加的打包收費(fèi)模式，尤其是病種相同而術(shù)式不同所造成的不同價(jià)格，在術(shù)前只能明確病種名稱(chēng)，而在進(jìn)行手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)術(shù)式需要改變，在這個(gè)過(guò)程中如何做好知情同意與病種價(jià)格的轉(zhuǎn)換，都是財(cái)務(wù)內(nèi)控需要考慮和優(yōu)化的內(nèi)容。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)支出內(nèi)控及優(yōu)化內(nèi)容

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)支出內(nèi)控管理主要是對(duì)成本及支出的有效性進(jìn)行控制，確保各項(xiàng)成本支出有明確的目的，針對(duì)必要性、可行性及需求數(shù)量進(jìn)行評(píng)價(jià)及批準(zhǔn)，對(duì)于支出活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性和合理性進(jìn)行評(píng)判及控制。對(duì)于技術(shù)密集型的臨床科室，如何通過(guò)內(nèi)控評(píng)估來(lái)控制合理性的支出，不僅僅是財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容，而是需要建立一個(gè)合理的流程與規(guī)范的溝通制度來(lái)進(jìn)行探討。對(duì)于每個(gè)科室的收入支出，學(xué)科發(fā)展所需要匹配的成本支持，需要和臨床構(gòu)建統(tǒng)一的指標(biāo)，而不僅僅是提供一個(gè)測(cè)算的預(yù)算指標(biāo)，需要對(duì)預(yù)算的收入結(jié)構(gòu)和臨床共同完成，針對(duì)臨床的收治結(jié)構(gòu)、主營(yíng)病種、項(xiàng)目和病種成本現(xiàn)狀、定價(jià)機(jī)制、服務(wù)模式、診療規(guī)范進(jìn)行梳理與分析，進(jìn)而針對(duì)部分優(yōu)勢(shì)病種的學(xué)科發(fā)展提供合理的成本支持，才能逐步改善科室的運(yùn)營(yíng)情況，進(jìn)而針對(duì)性地支持科室的學(xué)科發(fā)展。

三、公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)控及優(yōu)化內(nèi)容

對(duì)于公立醫(yī)院的辦公場(chǎng)地、辦公設(shè)備、醫(yī)療儀器、耗材采購(gòu)，從采購(gòu)前評(píng)估、成本分析、收費(fèi)分析、社保分析、病種分析、收入結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)等多個(gè)維度，需要對(duì)設(shè)備、耗材、辦公用品的精細(xì)化管理進(jìn)行科學(xué)論證，進(jìn)行循證決策。例如進(jìn)行一項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)，在采購(gòu)前需要進(jìn)行采購(gòu)委員會(huì)的討論（根據(jù)采購(gòu)設(shè)備的金額或者耗材采購(gòu)的計(jì)劃得出的采購(gòu)金額），根（轉(zhuǎn)42頁(yè)）（接43頁(yè)）據(jù)該設(shè)備的服務(wù)內(nèi)容，對(duì)臨床診療的支持，對(duì)醫(yī)院診斷的價(jià)值，是否可以縮短平均住院日，是否可以協(xié)助明確診斷，是否可以縮短術(shù)前住院日，是否具有政府許可的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否屬于社保直接報(bào)銷(xiāo)范圍，是否可以提供更好的診療方案，是否可以節(jié)約患者的診療成本，或者改善患者的預(yù)后情況和治療轉(zhuǎn)歸，都將是臨床、財(cái)務(wù)、采購(gòu)等多個(gè)部門(mén)進(jìn)行討論的焦點(diǎn)，并直接影響到該設(shè)備的成本效益分析和固定資產(chǎn)效率使用評(píng)估。

四、財(cái)務(wù)人員的管理及優(yōu)化內(nèi)容

財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)與能力建設(shè)尤為重要，財(cái)務(wù)部門(mén)在公立醫(yī)院屬于后勤行政管理團(tuán)隊(duì)，并不參與臨床服務(wù)，也無(wú)法提供合理的產(chǎn)出，屬于醫(yī)院的成本部門(mén)。在大部分的公立醫(yī)院，財(cái)務(wù)部門(mén)的職能雖然沒(méi)有臨床的產(chǎn)出那么直接，卻影響到整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平和工作效率。而這種職能并沒(méi)有受到大部分院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視與認(rèn)可，因此財(cái)務(wù)人員在公立醫(yī)院的管理角色極有可能被弱化，如何通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，讓財(cái)務(wù)人員在管理上發(fā)揮更為有效的作用，在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度、流程設(shè)計(jì)、信息化設(shè)計(jì)、人員結(jié)構(gòu)及崗位授權(quán)上，具備更多的專(zhuān)業(yè)性參考建議權(quán)限，在財(cái)務(wù)人員的內(nèi)控意識(shí)、崗位意識(shí)、理論學(xué)習(xí)等方面提供高質(zhì)量的培訓(xùn)。

綜上所述，在國(guó)家醫(yī)療改革的不斷深入過(guò)程中，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理內(nèi)控在內(nèi)容、流程、信息化上，都將在概念、操作、模式、方法上發(fā)生各種具體的改變，而財(cái)務(wù)管理內(nèi)控措施與公立醫(yī)院的各種運(yùn)行狀態(tài)都有著緊密的聯(lián)系，財(cái)務(wù)內(nèi)控管理對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展有著重要的影響，因此，如何提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的綜合水平、管理意識(shí)、信息化程度、集約化程度，如何提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的內(nèi)控意識(shí)、業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)崗位的管理職能，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的系統(tǒng)性和流程的科學(xué)性，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院在醫(yī)療改革過(guò)程中，能夠不斷優(yōu)化自己的財(cái)務(wù)管理內(nèi)控能力，在民營(yíng)資本、私立機(jī)構(gòu)、連鎖機(jī)構(gòu)積極參與的多元化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，能夠通過(guò)提高財(cái)務(wù)管理水平從而獲得更好的運(yùn)營(yíng)效果，為醫(yī)療改革貢獻(xiàn)力量。

參考文獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：王文龍）