城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題和對(duì)策

王少英

摘 要：隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，為了更進(jìn)一步地提高人民的生活水平，我國政府需要全面加強(qiáng)社會(huì)保障體系的建設(shè)力度。提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)水平，不僅能夠保障城鎮(zhèn)居民自身利益，還能促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生水平方面的完善發(fā)展。本文第一部分介紹了我國醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)涵，并指出了醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。第二部分分析了現(xiàn)階段我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題。最后，針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題提出了具體措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；措施

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵及其重要性

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)涵。醫(yī)療保險(xiǎn)，簡單來說就是人生病后所產(chǎn)生的治療費(fèi)用，由國家和社會(huì)共同對(duì)醫(yī)療費(fèi)用全部或部分進(jìn)行報(bào)銷的社會(huì)保障形式。醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)，給患病者在一定程度上提供了經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償，減輕其因生病而造成的生活負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的加入，在一定程度上可以讓患病者享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。綜上，醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵體現(xiàn)為：由國家提供給國民醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償服務(wù)，從而衍生出來的保險(xiǎn)金籌集和分配制度。醫(yī)療保險(xiǎn)由兩部分組成，一部分由私人自己承擔(dān)，即私人保險(xiǎn)；另一部分由政府組織承辦的，資金主要來源于政府、單位和個(gè)人共同承擔(dān)，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用。我國的城鎮(zhèn)職工經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)于一二線城市來說，職工的經(jīng)濟(jì)收入來源受限，多數(shù)的收入來源于工資，而且我國城鎮(zhèn)的醫(yī)療發(fā)展水平相對(duì)于一二線城市來說比較落后。當(dāng)城鎮(zhèn)職工患有重疾時(shí)，城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療水平很難達(dá)到可以治愈的水平。但因收入原因，城鎮(zhèn)職工去一二線城市看病，可能會(huì)給生活帶來很大的負(fù)擔(dān)。這就需要盡快建立和完善城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快醫(yī)療保險(xiǎn)的普及。減輕城鎮(zhèn)職工因患病造成的家庭和生活負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以減輕社會(huì)和單位的損失，因此，建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)社會(huì)、單位、個(gè)人都有重要作用。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題

（1）城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的體系不夠完善。隨著我國城市化的進(jìn)程不斷加快，城市人口比重越來越大，城鎮(zhèn)職工的數(shù)量也相應(yīng)增多，因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系非常關(guān)鍵。但是現(xiàn)階段，我國很多城鎮(zhèn)很難做到滿足不同收益水平職工的要求。我國各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及重大疾病醫(yī)療救助限定了相應(yīng)的支付金額比例和最高的支付額度?？墒呛芏鄷r(shí)候，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例很難調(diào)和，最高支付金額不能滿足重大疾病的參保人員需求，這兩方面都是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題。

（2）城鎮(zhèn)缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。我國城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系缺少有力的監(jiān)督機(jī)制，也就在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常進(jìn)行。一方面，一些醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)很多不良的行為。例如說，為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，故意增加醫(yī)療服務(wù)，在開藥看病等方面存在濫用現(xiàn)象。另一方面，有些職工為了獲取不正當(dāng)?shù)睦?，?huì)做出掛床住院等事情，從而騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的資金。

（3）城鎮(zhèn)缺少完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制。從目前來看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制并不匹配醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)容，城鎮(zhèn)也缺少先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院在經(jīng)營過程中也要考慮利潤方面的問題，所以在生產(chǎn)藥品和流通藥物等方面相應(yīng)的還存在一些問題。我國城鎮(zhèn)的醫(yī)療體制不健全，在面對(duì)各個(gè)利益群體的問題沖突時(shí)，沒有辦法很好的解決，例如說，看病貴、看病難等問題。此外，醫(yī)療服務(wù)的水平還不夠高，服務(wù)質(zhì)量過低嚴(yán)重影響了辦事效率。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制的不完善，在一定程度上影響了我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施。

（4）城鎮(zhèn)職工的參保人數(shù)不夠。在我國，無論是個(gè)人還是單位，甚至是國家，都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是在很多情況下，并不是所有人都能積極繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面，一些個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和私營單位，經(jīng)常會(huì)以自身經(jīng)營狀況不佳，單位經(jīng)濟(jì)發(fā)展不好為理由，不為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，我國的下崗職工或者貧困職工，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)存在資金困難的問題。

三、針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題的具體措施

（1）完善我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)醫(yī)保體系的有效性。逐步建立起科學(xué)全面的醫(yī)療保障體系，解決全國人民的醫(yī)療保障問題。首先，在基本的醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，要對(duì)補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)也進(jìn)行相應(yīng)的完善，雙向提升醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)的科學(xué)性。具體來說，國家和政府要提升城鎮(zhèn)單位對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度，鼓勵(lì)城鎮(zhèn)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，給予一定程度上合理的財(cái)政補(bǔ)貼，提升單位的自主性。其次，目前我國法律上明確要求單位必須承擔(dān)的只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的工傷險(xiǎn)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷覆蓋面有限，如果職工因工傷需要用范圍外的藥品，就需要單位自己承擔(dān)，城鎮(zhèn)單位多數(shù)規(guī)模小，這極有可能會(huì)對(duì)其生產(chǎn)活動(dòng)產(chǎn)生很大的影響。所以，在普及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，要鼓勵(lì)單位購買商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)單位和患者進(jìn)行雙向的壓力減輕。單位可以給本身投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，給職工承保團(tuán)體意外險(xiǎn)，并附加相應(yīng)的健康險(xiǎn)卡單，做好全面的醫(yī)療保障。最后，隨著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善，要加強(qiáng)對(duì)不同行業(yè)群體的職業(yè)病的管理，采取針對(duì)性的解決措施，完善對(duì)職業(yè)病的防范機(jī)制。

（2）建立健全和完善對(duì)醫(yī)療保障部門的監(jiān)控體系。目前我國已經(jīng)建立了一些監(jiān)督機(jī)構(gòu)，比如各城鎮(zhèn)的醫(yī)保中心等。這些部門定期對(duì)醫(yī)院和藥店的價(jià)格、藥品質(zhì)量、醫(yī)療資金的使用情況等進(jìn)行檢查和審核。但單靠這些由政府組建的監(jiān)督部門，監(jiān)控信息的來源受限，在一定程度上不能夠全面反映城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)情況。應(yīng)該在此基礎(chǔ)上，建立第三方的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大信息的來源面，爭取更加全面地反映問題，以便于問題的及時(shí)解決。第三方的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，基本由國民和媒體組成，國民是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益者和使用者，可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題。媒體是國民的服務(wù)者和信息的客觀傳播者，可以第一時(shí)間報(bào)道問題，引起重視和及時(shí)改進(jìn)。

在建立第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療基金的管理，保障醫(yī)療資金不被貪污和浪費(fèi)，真正服務(wù)于國民。對(duì)那些不嚴(yán)格遵守國家對(duì)醫(yī)療行業(yè)規(guī)定的三項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，對(duì)于其泛濫使用進(jìn)口藥、醫(yī)生違規(guī)收紅包、醫(yī)療工作者私下賣號(hào)等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)必須嚴(yán)肅處理，并向社會(huì)公眾進(jìn)行公示。對(duì)于那些因醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，就銷售利潤高、治療效果不明顯的藥品的藥店，一方面整頓罰款，另一方面要查封背后的藥廠，并及時(shí)由媒體通報(bào)，以防患者耽誤治療。

（3）加強(qiáng)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革力度。首先，加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革，是國家發(fā)展的要求，《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》中明確提出：“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)各方監(jiān)督，切實(shí)保證為群眾提供安全高質(zhì)量的價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。其次，醫(yī)療衛(wèi)生體制，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。要想促進(jìn)其向著健康的方向發(fā)展，就需要加快醫(yī)療衛(wèi)生體制全面的改革，將其中各環(huán)節(jié)的工作透明化，方便各方監(jiān)督機(jī)構(gòu)以及各環(huán)節(jié)自身不斷規(guī)范行為，雙向監(jiān)督促進(jìn)健康發(fā)展。面對(duì)改革具體措施可以圍繞著以下幾個(gè)方面進(jìn)行：第一，圍繞藥品，針對(duì)其中國民關(guān)注的藥品價(jià)格日益上漲、開不能報(bào)銷利潤高的進(jìn)口藥、通過降低藥品療效增加藥品療程的方式提高利潤等問題。整頓藥品生產(chǎn)和銷售中各的環(huán)節(jié)，切實(shí)解決藥品問題，為國民提供放心的醫(yī)藥環(huán)境。第二，圍繞醫(yī)療工作者，針對(duì)其中國民關(guān)注的醫(yī)療工作者區(qū)別對(duì)待患者、收紅包、綜合素質(zhì)參差不齊等問題，機(jī)制中要明確加入懲罰的措施和對(duì)醫(yī)療工作者綜合素質(zhì)的要求，為國民建立良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。第三，圍繞醫(yī)療環(huán)境，針對(duì)其中國民關(guān)注的看病難等問題。要增加醫(yī)院看病流程的透明度，改進(jìn)醫(yī)院的掛號(hào)方式，可以在傳統(tǒng)排隊(duì)掛號(hào)的形式上，增加微信掛號(hào)等互聯(lián)網(wǎng)掛號(hào)方式，解決看病難的問題。

（4）建立完善的資金籌集制度，加大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)展力度。從我國目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系分析來看，無論是國家、單位，還是個(gè)人都需要承擔(dān)一定的醫(yī)療保險(xiǎn)資金。但是，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金比例要控制在一定范圍之內(nèi)，這就需要政府做好相關(guān)的工作。首先，要加大宣傳力度，要做到讓城鎮(zhèn)職工真正意識(shí)到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，從而自主地去繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)成一種良好的習(xí)慣。其次，政府還要建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專門資金體系，主要用來保障退休職工和貧困職工的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，減少因?yàn)橘Y金問題而無法正常就醫(yī)的情況出現(xiàn)。專項(xiàng)資金用來補(bǔ)助社會(huì)救濟(jì)資金，提高職工的健康水平。最后，對(duì)于那些不積極參與保險(xiǎn)，或者直接拒絕不參保的單位，政府就要做到依法采取強(qiáng)制性措施，將這些單位全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，還要制定與之相關(guān)的管理措施，力圖做到從各個(gè)方面解決參保問題。

四、結(jié)束語

在市場經(jīng)濟(jì)體制下，為了全面貫徹落實(shí)我國民生工作，提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)水平，進(jìn)一步加大社會(huì)保障體系的建設(shè)力度很重要。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善，不僅可以提高職工的健康水平，還能有效推動(dòng)我國社會(huì)的和諧發(fā)展。雖然從現(xiàn)階段來看，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)依舊存在一些問題和不足，但是隨著不斷完善和創(chuàng)新，相信在不久的將來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)越來越能夠真正發(fā)揮作用。在切實(shí)保障了人們生活基本利益的同時(shí)，促進(jìn)我國社會(huì)保障體系的發(fā)展和完善，從而提高全民的生活水平。

參考文獻(xiàn)

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