德國(guó)醫(yī)療模式對(duì)優(yōu)化我國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系的啟示

劉麗莉

摘 要：近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)生了嚴(yán)重的醫(yī)患信任危機(jī)。本文通過(guò)探討德國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系現(xiàn)狀，研究德國(guó)醫(yī)療模式的變革歷程、特點(diǎn)，從制度信任的視角提出德國(guó)醫(yī)療模式對(duì)優(yōu)化我國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療模式；制度信任；醫(yī)患信任

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力提高，民眾對(duì)生命健康越來(lái)越重視，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求持續(xù)上升，與此同時(shí)，我國(guó)近幾年醫(yī)患糾紛發(fā)生頻繁，部分走向極端化，醫(yī)生和患者從正常的醫(yī)患關(guān)系演化成為尖銳的言語(yǔ)沖突、肢體沖突，甚至暴力事件，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。

現(xiàn)今社會(huì)關(guān)系日益復(fù)雜化，信任問(wèn)題逐步引起人們關(guān)注。在20世紀(jì)70年代，學(xué)者們開(kāi)始熱衷于研究社會(huì)信任問(wèn)題，最具代表性的是盧曼的理論，他提出，信任是減少社會(huì)互動(dòng)復(fù)雜性的一種機(jī)制，可以分為兩個(gè)方面，一種是建立在個(gè)人交際上的，更注重感情維系的人際制度；另一種則是將社會(huì)法律法規(guī)作為基石，社會(huì)性質(zhì)更強(qiáng)的制度信任。

我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間嚴(yán)重的信任缺失，醫(yī)療模式存在弊端，人們?cè)诿鎸?duì)醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，并沒(méi)有積極依靠正規(guī)的法律途徑正確合理地處理問(wèn)題。因此，醫(yī)患信任優(yōu)化和模式改革的思考成為緩解醫(yī)患關(guān)系的重要任務(wù)。

借用盧曼的理論進(jìn)行分析，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患分別為主體和客體，建立信任時(shí)，除了醫(yī)患現(xiàn)場(chǎng)溝通的直接影響，還受到醫(yī)療體制、管理質(zhì)量、資源分配、醫(yī)生專業(yè)能力、醫(yī)患雙方的誠(chéng)信品質(zhì)等多種因素的影響，將這些因素細(xì)分，對(duì)應(yīng)到信任理論中的制度和人際信任因素中去，這些因素共同組成一個(gè)事件鏈，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都可能影響到醫(yī)患之間信任的建立。

本文通過(guò)研究德國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，借鑒德國(guó)醫(yī)療模式，以制度信任為側(cè)重點(diǎn)，研究德國(guó)醫(yī)療模式對(duì)優(yōu)化我國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系的啟示和德國(guó)醫(yī)療模式的變革歷程及特點(diǎn)。

一、德國(guó)醫(yī)患關(guān)系的概況

在德國(guó)，醫(yī)生和患者患之間有比較高的信任程度。根據(jù)阿倫斯巴赫所長(zhǎng)期民意調(diào)查顯示，職業(yè)聲望排名中，醫(yī)生是德國(guó)最受社會(huì)尊重的職業(yè)。2013年的數(shù)據(jù)顯示，參與調(diào)查者中，76%的人表示醫(yī)生這個(gè)職業(yè)受尊重程度名列前茅，排名靠前的還包括護(hù)士、警察等。

德國(guó)也有醫(yī)療事故。德國(guó)衛(wèi)生組織公布的統(tǒng)計(jì)資料顯示，德國(guó)每年的醫(yī)療事故總數(shù)達(dá)10萬(wàn)起，2014年德國(guó)醫(yī)院報(bào)告指出，德國(guó)每年有1.88萬(wàn)人死于醫(yī)療事故。但這些事故并不是由于醫(yī)患雙方的直接矛盾造成，主要原因是藥物過(guò)敏和院內(nèi)感染。這類事故一旦發(fā)生，通常由病人及其家屬先與當(dāng)事醫(yī)生或者院方協(xié)商賠償問(wèn)題。如果協(xié)商不成，事故可以交由“醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)”進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查。同時(shí)，將有相關(guān)法律支持――各種事故賠償責(zé)任在德國(guó)民法和刑法都有相應(yīng)的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)公司還將給承保人和他們的家屬提供索賠訴求證據(jù)需要的專業(yè)支持。在這個(gè)過(guò)程中，權(quán)力并不會(huì)偏向于醫(yī)生或者患者的任何一方，而是相對(duì)公平公正的。

德國(guó)較為完整的的醫(yī)療保障制度，給予患者政策上的保障，是良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，在一定程度上避免了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，醫(yī)患之間的信任橋梁也基于此得以更好建立。同時(shí)，德國(guó)醫(yī)療事故的處理方式在一定程度上削弱了醫(yī)患雙方本身信息不對(duì)稱造成的信任缺失問(wèn)題?？傮w來(lái)說(shuō)，德國(guó)的醫(yī)生和患者之間的信任關(guān)系是以較為和諧的方式存在，而這一切源于相對(duì)完善的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療模式。

二、德國(guó)醫(yī)療模式的主要變革

德國(guó)的醫(yī)療模式先后經(jīng)歷了三次改革：

（1）第一次改革：為醫(yī)療保險(xiǎn)搭建了較為完整的體系。在19世紀(jì)末期，德國(guó)歷史上首次衛(wèi)生改革拉開(kāi)序幕，這次改革發(fā)展了覆蓋面廣，人人都可以參加的衛(wèi)生系統(tǒng)，幾乎涵蓋了預(yù)防、診斷、康復(fù)全過(guò)程的較為完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)被初步建立起來(lái)，人人能夠享有衛(wèi)生保健權(quán)利的目標(biāo)終于實(shí)現(xiàn)。當(dāng)時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中采用了費(fèi)用有限度的共同支付原則，然而誘導(dǎo)需求是很容易發(fā)生的，而設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式?jīng)]有相關(guān)限制政策，隨著人口的增多和老齡化趨勢(shì)，包括醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，慢性病患者數(shù)量的增長(zhǎng)等因素的出現(xiàn)，都需要高額的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)支撐，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金有限，無(wú)力承擔(dān)如此大的壓力，不得不二次改革。

（2）第二次改革：遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度。20世紀(jì)70年代后，德國(guó)通過(guò)實(shí)行醫(yī)療相關(guān)服務(wù)定量配給，規(guī)定支出的上限等多種措施對(duì)供需雙方進(jìn)行管理控制，來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，這就是德國(guó)歷史上的第二次衛(wèi)生改革。然而，在配給政策下，分配資源和提供服務(wù)的效率很低，造成資源的浪費(fèi)，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了管理控制的力度，從而導(dǎo)致政策對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)的控制無(wú)法做到長(zhǎng)期有效。

（3）第三次改革：加快醫(yī)療系統(tǒng)各環(huán)節(jié)的運(yùn)行效率。20世紀(jì)末，為達(dá)到長(zhǎng)期控制費(fèi)用，提高醫(yī)療系統(tǒng)在每個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行效率的目的，德國(guó)這次改革由政府配給政策向強(qiáng)調(diào)激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)方向進(jìn)行，利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律輔以政府管理干預(yù)，逐步轉(zhuǎn)型為管理競(jìng)爭(zhēng)模式，第三次衛(wèi)生改革由此開(kāi)始。此次改革可分為三方面：①對(duì)于患者，加大個(gè)人參與保險(xiǎn)的責(zé)任。②對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用控制力度的繼續(xù)加強(qiáng)；③為了減少市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)造成的不利影響，政府也出臺(tái)了相關(guān)法律和政策，并加大資源整合力度。2000年，施羅德政府守門人制度開(kāi)始正式施行，將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院和門診進(jìn)行了嚴(yán)格分離，家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)院提供的衛(wèi)生保健服務(wù)三者相互協(xié)調(diào)。近年來(lái)政府只是對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行小的調(diào)整而沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的變化。德國(guó)至今仍處在第三次醫(yī)療模式改革的過(guò)程中，

三、德國(guó)醫(yī)療模式的主要特點(diǎn)

（1）醫(yī)療保障覆蓋面廣。在德國(guó)，一個(gè)家庭中只要有一個(gè)人參加了保險(xiǎn)，即使其他家庭成員沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以作為家庭成員享受同樣的保險(xiǎn)服務(wù)。對(duì)于參與的特定群體和收入范圍也有規(guī)定，所有的工人和收入在一定范圍以下的，都有義務(wù)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。

（2）醫(yī)院和門診分離，機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)合理，相互協(xié)調(diào)，責(zé)任細(xì)化。在德國(guó)，開(kāi)業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療服務(wù)，包括一般門診檢查與咨詢服務(wù)等；不同形式的醫(yī)院（其中包括私營(yíng)醫(yī)院、非營(yíng)利醫(yī)院和公立醫(yī)院）則共同提供住院醫(yī)療的服務(wù)；在醫(yī)院治療后的康復(fù)則由康復(fù)機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)；對(duì)于一些特殊人群，如殘疾者或者行動(dòng)不便的老人則是由護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的。

（3）視自身情況，自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)民眾可以根據(jù)自己的情況，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間自由選擇，如參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但是某些方面還不能滿足要求，就可以再選擇合適的私人保險(xiǎn)提供的險(xiǎn)種服務(wù)，達(dá)到相輔相成的效果。

（4）政府和市場(chǎng)配合，共同調(diào)節(jié)。雖然德國(guó)在第三次改革后，將更多調(diào)節(jié)的自主性交于市場(chǎng)，采用了自主管理、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的制度模式。但是政府的作用不可小覷，德國(guó)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中是統(tǒng)籌全局者，協(xié)調(diào)各方利益，根據(jù)實(shí)際情況合理控制醫(yī)療費(fèi)用，作用重大，作為相關(guān)制度和法律的設(shè)計(jì)制定者，用法制的“大手”對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛等進(jìn)行調(diào)節(jié)及仲裁。

（5）較好的公平性。保險(xiǎn)費(fèi)的繳納數(shù)額只與參保人的經(jīng)濟(jì)收入水平有關(guān)，無(wú)論繳納多少，所投的法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是哪家，都不影響參保人所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)程度，其權(quán)利都是同等的?；谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，各參保機(jī)構(gòu)必須要以參保人的需求為主，制定醫(yī)療服務(wù)，清楚、直接的滿足參保人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，在自主經(jīng)營(yíng)，盈虧自擔(dān)的模式下，必須迎合消費(fèi)者的需求。

四、借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系的對(duì)策建議

（1）拓展醫(yī)保覆蓋面。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行一人參保只能一人享受醫(yī)保待遇，然而有很多隱性醫(yī)保費(fèi)用的支付反而增加了醫(yī)保付費(fèi)金額，并且增加了不信任因素，因而我國(guó)應(yīng)該持續(xù)拓展醫(yī)保覆蓋面。

（2）促進(jìn)醫(yī)藥分家實(shí)行，改變傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)機(jī)制。我國(guó)醫(yī)院目前大部分還屬于“醫(yī)藥不分家”的形式，導(dǎo)致了“處方大”、“亂開(kāi)檢查”等現(xiàn)象，患者就醫(yī)成本顯著上升，若將藥品經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)接為外部經(jīng)營(yíng)，可以有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)“趨利行為”，更能驅(qū)除患者對(duì)于“醫(yī)藥合謀”的不信任感。

（3）社會(huì)共同監(jiān)督，共建醫(yī)療信任環(huán)境。醫(yī)療市場(chǎng)的有效運(yùn)行，其主要問(wèn)題并非在于政府強(qiáng)大嚴(yán)格的把控，而是在于是否平衡了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保形式三者的關(guān)系，利益共贏，且可以彼此牽制并形成平穩(wěn)的市場(chǎng)秩序。在我國(guó)改革過(guò)程中醫(yī)療部門項(xiàng)目應(yīng)公開(kāi)透明，讓社會(huì)民眾及政府作為監(jiān)督者，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、財(cái)務(wù)情況等進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，同時(shí)建立健全的處罰機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療部門對(duì)自身的管理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的流程共同建立和諧良好信任的醫(yī)療環(huán)境。

（4）資源分配更合理，多種管制保證市場(chǎng)公平性。改革應(yīng)注重醫(yī)療資源的合理分配，逐步解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題，在城市和鄉(xiāng)村之間平衡資源，做到更加公平公正。同時(shí)應(yīng)該考慮到不同患者的情況，如經(jīng)濟(jì)條件等因素，制定更多樣化的策略，保障人人都有享受基礎(chǔ)醫(yī)療資源的權(quán)利，城鄉(xiāng)民眾享有資源的機(jī)會(huì)和健康服務(wù)均等，避免資源不合理分配產(chǎn)生的醫(yī)療浪費(fèi)，減少不必要的社會(huì)差距，最大限度改善民眾的健康水平。

（5）公共領(lǐng)域和服務(wù)領(lǐng)域區(qū)別對(duì)待。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，公共衛(wèi)生領(lǐng)域政府積極參與，提高公平性；服務(wù)領(lǐng)域，以嚴(yán)格的法律法規(guī)作為保障，交由市場(chǎng)，由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性，提高工作效率，提高管理人員的執(zhí)行力，激發(fā)多樣化服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)宏觀的規(guī)劃、指導(dǎo)和監(jiān)督等，讓病人得到最大化、最優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，向更貼近消費(fèi)者需求的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展，提升醫(yī)患之間的信任水平。

（6）重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)療人才的培養(yǎng)。病人爭(zhēng)相涌入大醫(yī)院的重要原因是基層醫(yī)療設(shè)施欠缺，基層醫(yī)生專業(yè)性欠缺，得不到患者的信任，因此加強(qiáng)對(duì)于基層醫(yī)療設(shè)施的投入力度以及對(duì)于基層醫(yī)生的培養(yǎng)，制定相應(yīng)政策作為保障，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于人員待遇的調(diào)控空間，留住人才就顯得尤為重要；同時(shí)可以鼓勵(lì)患者到社區(qū)醫(yī)院看病，使各級(jí)醫(yī)院間有機(jī)協(xié)調(diào)，既能有效緩解大醫(yī)院的壓力，也能避免資源的過(guò)度浪費(fèi)。

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