城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平評估

劉一歐

[摘要]目前，我國絕大多數醫(yī)療保障資源分布在城市地區(qū)，被城市居民使用，占人口絕大多數的農民群體卻一直處于醫(yī)療保障嚴重缺乏的困境中。利用泰爾指數分析法，從投入階段、產出階段和受益階段三個方面對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析，最后提出了針對性的政策建議以供參考。

[關鍵詞]城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；均等化水平；泰爾指數

[中圖分類號]F812.4 [文獻標識碼]A

新中國成立以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，農村地區(qū)廣泛推行的合作醫(yī)療制度以較少的經費投入解決了當時占人口絕大多數的農民的醫(yī)療保障問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）稱其為“發(fā)展中國家解決經費問題的唯一典范”。然而在市場化取向的改革進程中，計劃經濟時期形成的農村合作醫(yī)療體系逐漸解體，以經濟效率優(yōu)先的發(fā)展方針在帶動中國經濟迅猛增長的同時卻也造成了經濟社會發(fā)展的嚴重不均衡，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性遭受到極大的挑戰(zhàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生問題形勢嚴峻。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化將有利于提高勞動者身體素質和健康水平，能夠解決農民生存所面對的突出難題，為農村的更好更快發(fā)展提供有利條件。

1 研究綜述

參考現有研究成果，本文所論述的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務主要包括兩大部分，即公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療服務（見表1）。而城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化并不意味著所有社會成員都能夠無差異地享受衛(wèi)生產品，而是要求在社會成員間達到相對的公平，城鄉(xiāng)居民能夠享受到保障水平基本一致的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。從目前來看，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務服務均等化的實現過程包括投入階段均等化、產出階段均等化以及受益階段均等化三個部分。

目前我國眾多學者針對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化進行了一定研究。主要研究成果如下：一是關于均等化水平的評估。和立道（2011）、葛凌霄等（2010）甘行瓊（2013）利用泰爾指數對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化進行了分析，指出我國醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務在投入階段城鄉(xiāng)差距較大，是導致非均等化的主要原因。鄢洪濤（2011）認為在我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務在籌資過程中的非均等化狀況有一定的改善，但是尚未達到城鄉(xiāng)均衡的狀態(tài)。二是關于均等化影響因素的分析。張東豫（2008）分析了我國西部地區(qū)公共衛(wèi)生服務現狀，認為應當對橫向轉移支付加以調節(jié)；王偉同（2013）則分析了在城市化過程中實現基本公共服務均等化的必要性，并實證分析了一系列影響因素的影響程度；三是關于如何實現均等化的措施。劉寶（2007）認為均等化的實現必須不斷提高我國經濟增長水平，還必須優(yōu)化我國的財政制度設計以及保證政府公共服務職能的發(fā)揮。本文將在前人研究基礎之上，利用泰爾指數分析法對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行實證分析。

2 研究方法

泰爾指數最早運用于物理學測量無序特征值的研究，隨后于1967年由著名經濟學家泰爾運用于衡量區(qū)域間收入差異程度而得名。目前泰爾指數主要用于衡量各種不同經濟指標的差異程度，其具有良好的可分解性，可將總體差異程度分解為組內差異程度變動情況與組間差異程度變動情況，以方便研究數據差距變動情況，并解釋其在總體差異情況的作用。泰爾指數及其分解指數能夠解釋受測指數差異程度，如果泰爾指數及其分解指數越大，則差異程度就增加；反之，如果泰爾指數及其分解指數越小，則差異程度就減少。在具體計算過程中，總體泰爾指數、泰爾指數分解指數和貢獻率的計算方法如下：

在計算過程中，代表的是第i省城市人口占全國總人口的比重；代表的是第i省農村人口占全國總人口的比重；代表的是我國城市總人口占全國總人口的比重；代表的是農村人口占全國總人口的比重；表示的是第i省城市人口收入占全國總收入的比重；表示的是第i省農村人口收入占全國總收入的比重；表示的是全國城市人口收入占全國總收入的比重；表示的是全國農村人口收入占全國總收入的比重；分別表示總體泰爾指數及其分解指數。

3 實證分析

在計算過程中，本文將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務所涉及的相關變量取代收入變量代入公式，分別計算城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務投入階段、產出階段、受益階段不同指標的泰爾指數及其分解指數。本章實證分析的時間跨度是2008～2012年，所涉及數據主要來源于歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計摘要》、《中國統(tǒng)計年鑒》和統(tǒng)計局網站。

3.1 投入階段

投入階段均等化水平主要通過城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術人員數、城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構床位數兩個指標的泰爾指數及其指數分解進行考查。

3.1.1 城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術人員數泰爾指數及其指數分解。城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術人員數主要考查的是城鄉(xiāng)人力資源配置均等化程度。從城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術人員數泰爾指數及其指數分解情況來看，第一，總體差距在逐漸擴大，2008年總體泰爾指數是0.0727，2017年總體泰爾指數擴大到了0.1556，這說明我國近年來城鄉(xiāng)人力資源配置差距在不斷擴大，農村地區(qū)大量優(yōu)秀人才資源流失，農民所接受的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源水平較低；第二，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0715，而組內差距為0.0012，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.1325，組內差距為0.0044；而從泰爾指數貢獻率來看，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間的貢獻率要遠遠小于組內差距的貢獻率。這說明我國城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術人員數的差距主要來源于城鄉(xiāng)間的差距，要縮小我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務投入階段差距，必須加強農村人才資源投入力度，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員水平；第三，城市內部泰爾指數均大于農村泰爾指數，這說明城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術人員數農村內部不公平程度小于城市內部的不公平程度。

3.1.2 城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構床位數泰爾指數及其指數分解。城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構床位數考察的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產出階段物力資源配置狀況。從城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機構床位數泰爾指數及其指數分解情況來看，第一，總體差距有一定程度上的降低，2008年總體泰爾指數是0.0937，2017年總體泰爾指數縮小到了0.022，這說明我國近年來加大對醫(yī)療衛(wèi)生領域硬件設施投入，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置落后的狀況有所改善；第二，從泰爾指數貢獻率來看，從2008～2017年城鄉(xiāng)組間的貢獻率都保持在67%以上，而且每千人醫(yī)療機構床位數的城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內差距，2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0825，而組內差距為0.0112，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0148，而組內差距為0.0072。這說明要縮小基本醫(yī)療衛(wèi)生服務投入階段差距，必須加大對農村地區(qū)物力資源投入力度。第三，城市內部泰爾指數均大于農村泰爾指數，這說明了物力資源配置狀況農村內部不公平程度小于城市內部的不公平程度。

3.2 產出階段

產出階段均等化水平主要通過城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數、城鄉(xiāng)病床使用率兩個指標的泰爾指數及其指數分解進行考查。

3.2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數泰爾指數及其指數分解。城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數主要考查的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產出階段人力資源使用效率。從城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數泰爾指數及其指數分解情況來看，第一，總體差距在不斷擴大，2008年總體泰爾指數是0.0398，2017年總體泰爾指數擴大到了0.1035，這說明城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源在使用效率上的差距在不斷擴大，城市醫(yī)療衛(wèi)生人力資源使用效率更高，而農村醫(yī)護人員素質有待提高，無法滿足農民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務日益增長的需求；第二，從泰爾指數貢獻率來看，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間的貢獻率在58%以上，均要大于組內差距的貢獻率；而且城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數的城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內差距，2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0253，而組內差距為0.0145，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0603，而組內差距為0.0433。這說明政府應當加強農村醫(yī)護人員培訓工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員專業(yè)技術水平；第三，城市內部泰爾指數均大于農村泰爾指數，這說明了城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數農村內部不公平程度小于城市內部的不公平程度。

3.2.2 城鄉(xiāng)病床使用率泰爾指數及其指數分解。城鄉(xiāng)病床使用率主要考查的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產出階段物力資源使用效率高低。從城鄉(xiāng)病床使用率泰爾指數及其指數分解情況來看，第一，總體差距在不斷地縮小，2008年總體差距是0.0871，2017年總體差距縮小到了0.0325，這說明我國近年來醫(yī)改取得了一定成效，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域運行的效率在不斷提高；第二，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間貢獻率基本上維持在90%以上；此外，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0756，而組內差距為0.0052，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0122，而組內差距為0.0122，這反映出我國基本醫(yī)療衛(wèi)生領域效率的提高主要來源于城市，而農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務產出階段資源使用效率則有待提高，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務水平差距直接導致很多患者對農村醫(yī)療技術水平缺乏信心，城鄉(xiāng)居民在患病后大多會選擇城市大醫(yī)院就診，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無人問津，業(yè)務量減少，長期處于空置狀態(tài)；第三，城市內部泰爾指數均大于農村泰爾指數，這說明了城鄉(xiāng)病床使用率農村內部不公平程度小于城市內部的不公平程度。

3.3 受益階段

受益階段均等化水平主要通過孕產婦死亡率這個指標的泰爾指數及其指數分解進行考查。從城鄉(xiāng)孕產婦死亡率泰爾指數及其指數分解情況來看，第一，總體差距有一定程度上的縮小，2008年總體差距是0.3789，2017年總體差距縮小到了0.0352，這說明我國近年來城鄉(xiāng)居民健康狀況有了很大程度的改善；第二，從泰爾指數貢獻率來看，城鄉(xiāng)組間貢獻率基本上維持在60%以上。此外，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.2574，而組內差距為0.1215，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0237，而組內差距為0.0115，這反映出我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務受益階段已經取得了一定成效，但是為了縮小城鄉(xiāng)差距，必須繼續(xù)加大投入以改善農民健康狀況；第三，城市內部泰爾指數均大于農村泰爾指數，這說明了城鄉(xiāng)孕產婦死亡率農村內部不公平程度小于城市內部的不公平程度。

4 結論與政策建議

4.1 結論

本章利用泰爾指數分析法，從投入階段、產出階段和受益階段三個方面對我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析，從評測結果來看，除了每千人衛(wèi)生技術人員數城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔負診治人數兩個指標的總體差距在不斷擴大以外，其他指標差距均在逐漸縮小，這表明我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平在不斷提高。除此以外，從我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體差距分解來看，不論是投入類指標、產出類指標還是受益類指標，城鄉(xiāng)間的差距都是造成總體差距的主導因素，國家應加快發(fā)展農村經濟，增加農村居民收入，從而縮小城鄉(xiāng)居民的收入差距，進而促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

4.2 政策建議

4.2.1 強化政府公共服務職能?，F階段，我國政府職能發(fā)展的方向是從經濟職能型政府模式轉變?yōu)楣卜招驼Ｊ?，這也是我國政府職能改革的目標。之所以將政府角色定義為服務者，是將向全體社會成員提供均等化的公共服務作為政府最基本的宗旨，政府應當在社會生活中增強公共服務意識，優(yōu)化公共服務供給結構，完善公共服務提供內容和質量。政府作為國家和民眾之間的紐帶，應當憑借強大的財政能力，進行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置?？梢哉f，公共服務職能則是在市場經濟條件下政府所應當承擔的最核心的職能之一，且隨著我國經濟的發(fā)展變得越來越重要。我國政府和相關管理部門應當樹立績效意識，制定合理的戰(zhàn)略目標，以績效為導向，強化政府公共服務職能。

4.2.2 優(yōu)化財政衛(wèi)生支出結構。優(yōu)化財政衛(wèi)生支出結構，能夠極大地提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，是實現城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的有效措施之一。一方面，加大財政衛(wèi)生支出。隨著我國社會主義市場經濟的發(fā)展以及經濟實力的增強，政府在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過程中必須加大資金投入，提高政府資金在醫(yī)療衛(wèi)生服務支出中的比重。另一方面，財政衛(wèi)生支出向農村傾斜。當前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等化重要的原因之一在于財政對農村的衛(wèi)生資源投入支持力度小于對城市的投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲得的衛(wèi)生資源有限。因此，為解決這一問題，應當通過各種渠道將醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層衛(wèi)生部門傾斜，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院扶持力度，對于發(fā)達地區(qū)大醫(yī)院的富余醫(yī)療硬件設施，可以向基層醫(yī)療機構轉移，以提高醫(yī)療硬件使用效率，提高農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，改善農民就醫(yī)環(huán)境。

[參考文獻]

[1] 葛凌霄，張亞斌.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實證分析——基于泰爾指數的測算[J].生產力研究，2010（7）.

[2] 郭小聰，劉述良.中國基本公共服務均等化：困境與出路[J].中山大學學報（社會科學版），2010（5）.

[3] 胡德仁.中國地區(qū)間財政均等化問題研究[M].北京：人民出版社，2011.

[4] 胡國清，饒克勤，孫振球.中國農村衛(wèi)生服務領域中供、需雙方存在的主要問題[J].中國醫(yī)學科學院學報，2005（4）.

[5] 和立道.醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務的城鄉(xiāng)差距及均等化路徑[J].財經科學，2011（12）.

[6] 金榮學，宋弦.新醫(yī)改背景下的我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效分析[J].財政研究，2012（9）.

[7] 解堊.城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務均等化研究[M].北京：經濟科學出版社，2009.

[8] 張莉.我國新型農村合作醫(yī)療的籌資困境[J].科學對社會的影響，2005（4）.