城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性與靈活性研究

徐翠薇 左停

[摘要]為避免患者陷入因病致貧、因病返貧的困境，國(guó)家推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)探索并全面鋪開，各地根據(jù)制度的指導(dǎo)意見，結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生狀況制定不同的實(shí)施方案。通過(guò)梳理相關(guān)政策演進(jìn)脈絡(luò)和對(duì)比兩份節(jié)點(diǎn)性政策，突出了制度制定的統(tǒng)一性要求；對(duì)比分析各地不同的試點(diǎn)探索模式，體現(xiàn)了政策實(shí)施的靈活性特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度統(tǒng)一性與靈活性研究，發(fā)現(xiàn)制度框架的統(tǒng)一性與政策實(shí)施的靈活性是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的雙重保險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度；統(tǒng)一性；靈活性；政策演進(jìn)；實(shí)踐模式

[中圖分類號(hào)]F840 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

1 問(wèn)題提出

我國(guó)醫(yī)療保障體系前期主要包含三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；在此基礎(chǔ)上，政府為貧困群體提供社會(huì)救助。但是，這是一種廣覆蓋、低保障的制度安排，少數(shù)患者依然面臨沉重的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2012年，為彌補(bǔ)醫(yī)療保障體系中的大病保障缺失，避免患者陷入因病致貧、因病返貧的困境，國(guó)家推動(dòng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，旨在筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至2016年10月，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)制度已覆蓋10.5億城鄉(xiāng)居民，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。由于我國(guó)國(guó)情復(fù)雜，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)生狀況存在差異，國(guó)家政策不能指導(dǎo)制度運(yùn)行的方方面面，這就要求各地醫(yī)療衛(wèi)生部門根據(jù)制度框架要求，結(jié)合地方實(shí)際，制定不同的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行細(xì)則。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，梳理學(xué)者關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的定位與運(yùn)作模式、運(yùn)行挑戰(zhàn)與建議的觀點(diǎn)；通過(guò)梳理制度演進(jìn)過(guò)程，分析制度框架的任務(wù)要求和具體內(nèi)容；通過(guò)對(duì)比各地政策，分析地方在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的靈活性與自主性。本文以政策演進(jìn)和地方模式為主要研究脈絡(luò)，分析城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度制定的統(tǒng)一性與運(yùn)行的靈活性特點(diǎn)及其對(duì)基本醫(yī)療保障水平的實(shí)際影響，探究城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)意義和發(fā)展方向。

2 文獻(xiàn)回顧

首先，在制度框架研究方面。針對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的擴(kuò)展和延伸的制度定位，大多數(shù)學(xué)者對(duì)比定位表示認(rèn)同，董?。?013）、曾理斌等（2014）、張曉（2015）認(rèn)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上增加患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度，本質(zhì)上是“二次保險(xiǎn)”，具有很強(qiáng)的行政強(qiáng)制性、福利性。針對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的運(yùn)作模式，學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)制度運(yùn)作模式是公私合作模式（PPP）在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的重要探索，鄭偉（2013）認(rèn)為，設(shè)計(jì)得當(dāng)?shù)拇蟛”ｋU(xiǎn)制度可以促進(jìn)參保人、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)四方共贏。

其次，在實(shí)施政策研究方面。學(xué)者廣泛認(rèn)同應(yīng)設(shè)計(jì)精準(zhǔn)化的保障方案，張霄艷等（2016）認(rèn)為應(yīng)該提高起付線以讓保障傾向于高費(fèi)用段的患者，仇雨臨等（2014）、徐偉等（2016）建議取消封頂線、超過(guò)原定封頂線的費(fèi)用可以由社會(huì)救助等途徑負(fù)擔(dān)，張霄艷等（2016）建議合理拓寬藥品和診療目錄、有效減輕患者的自付壓力。在籌資機(jī)制方面，朱銘來(lái)等（2014）、方黎明（2016）認(rèn)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度需要探索建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道籌資模式，如擴(kuò)展籌資渠道、提高統(tǒng)籌層次等；在運(yùn)行機(jī)制方面，李欣蔚（2015）、冀曼雯（2015）、王琬（2017）認(rèn)為在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中應(yīng)明確政府的責(zé)任和權(quán)限、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任和業(yè)務(wù)范圍，鼓勵(lì)市場(chǎng)參與，提高醫(yī)療保障的效率。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)操作性很強(qiáng)的政策研究，研究?jī)?nèi)容必然以政策和實(shí)踐為基礎(chǔ)。但是，目前學(xué)術(shù)界對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度相關(guān)政策的縱向梳理較少，對(duì)各地實(shí)踐模式的橫向總結(jié)對(duì)比較薄弱，本文將嘗試彌補(bǔ)上述方面的不足。

3 關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性研究

3.1 政策變遷

長(zhǎng)期以來(lái)，因病致貧、因病返貧是城鄉(xiāng)居民陷入貧困的重要原因，國(guó)家在設(shè)計(jì)制定基本醫(yī)療保障制度和社會(huì)救助制度時(shí)以減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)為重要前提和首要目標(biāo)。本文通過(guò)梳理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)政策，根據(jù)政策內(nèi)容和要求將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)分為三個(gè)階段，包括萌芽階段（2011年以前）、試點(diǎn)階段（2012年至2014年）和完善階段（2015年至今）。在萌芽階段，政府并沒(méi)有單獨(dú)提出要建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，而是在基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)中將大病保障作為重要目標(biāo)，大病保障、大病統(tǒng)籌的發(fā)展與基本醫(yī)療保障和社會(huì)救助等制度的發(fā)展同步。在試點(diǎn)階段，針對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的保障水平較低、大病患者的負(fù)擔(dān)仍然很重的現(xiàn)狀，國(guó)家開始強(qiáng)調(diào)要重視大病保險(xiǎn)的重要性，出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2065號(hào)）（后文簡(jiǎn)稱“2012年《指導(dǎo)意見》”），初步搭建城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的框架，制度建立以提高大病保障水平、完善多層次的醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，推動(dòng)有條件的地方先行試點(diǎn)，探索經(jīng)驗(yàn)。在完善階段，2015年頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]37號(hào)）（后文簡(jiǎn)稱“2015年《意見》”），標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的正式鋪開和全面推廣，制度完善以提高大病患者的保障水平、加強(qiáng)與其它各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接為主要目標(biāo)（詳見表1）。

3.2 2012年《指導(dǎo)意見》與2015年《意見》比較

2012年《指導(dǎo)意見》和2015年《意見》是大病保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中的重要節(jié)點(diǎn)，明確了制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行管理的統(tǒng)一。2012年《指導(dǎo)意見》以指導(dǎo)探索大病保險(xiǎn)試點(diǎn)為主要內(nèi)容，2015年《意見》以確認(rèn)落實(shí)大病保險(xiǎn)制度為重要內(nèi)容。

兩份政策文件對(duì)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)是一脈相承的：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的擴(kuò)展和延伸，以有效防止家庭災(zāi)難性支出為主要目標(biāo)，通過(guò)與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的資金來(lái)源于基本醫(yī)?；鸬囊欢ū壤蝾~度，原則上最低統(tǒng)籌層次為市級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)探索省級(jí)統(tǒng)籌；保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍是參保人按規(guī)定支付基本醫(yī)保后的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，保障水平由起付線、基本醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例及封頂線等指標(biāo)確定。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度采取政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的運(yùn)作模式，強(qiáng)化政府在政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面的職能，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平。

兩份政策文件對(duì)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的細(xì)則要求是與時(shí)俱進(jìn)的。與2012年《指導(dǎo)意見》相比，2015年《意見》在任務(wù)和目標(biāo)、支付比例、制度銜接等方面都做出了不同的要求（詳見表2）。此外，2015年《意見》在2012年《指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上，創(chuàng)新提出兩點(diǎn)要求：①結(jié)合我國(guó)精準(zhǔn)扶貧政策要求，鼓勵(lì)各地探索城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度向困難群體適當(dāng)傾斜，努力提高社會(huì)保障政策托底保障的精準(zhǔn)性；②遵循收支平衡、保本微利的原則，提出建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的盈余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還，如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)因政策導(dǎo)致的虧損，則由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同分?jǐn)偙壤袚?dān)。

4 關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的靈活性探究

全國(guó)各地結(jié)合政策要求，針對(duì)各地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平等情況，探索符合地方實(shí)際的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)模式，在公私合作方式、大病保障水平、監(jiān)督管理內(nèi)容等方面制定了不同的政策內(nèi)容，具有十分鮮明的靈活性特征。本文選擇各具特色的四種模式，分別是：太倉(cāng)模式、湛江模式、廈門模式、洛陽(yáng)模式，簡(jiǎn)要分析創(chuàng)新內(nèi)容并對(duì)比保障水平。

4.1 四種模式的制度設(shè)計(jì)與創(chuàng)新

四種模式均堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”的指導(dǎo)原則，政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)及監(jiān)督管理方面起主導(dǎo)作用，并通過(guò)盈虧?rùn)C(jī)制充分調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制風(fēng)險(xiǎn)、核本賠付的積極性，極大地提高了基金利用效率和服務(wù)質(zhì)量。其次，四種模式在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)營(yíng)時(shí)均實(shí)現(xiàn)了信息共享，通過(guò)搭建信息平臺(tái)、合署辦公等方式，互通參保人員、醫(yī)療費(fèi)用等信息，在提高服務(wù)精準(zhǔn)性的同時(shí)也促進(jìn)了相互的監(jiān)督與核查。再次，四種模式的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程不斷簡(jiǎn)化，逐漸趨向于采取及時(shí)結(jié)付的報(bào)銷方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司或政府部門先行墊資，而后根據(jù)合同要求按月度或季度進(jìn)行結(jié)算，參?；颊咧恍杷⒖ɡU納自付部分，在為患者提供便利的同時(shí)減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但是，四種模式制定了不同的盈虧承擔(dān)機(jī)制，太倉(cāng)市和廈門市采用政商共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方式，湛江市的大病保險(xiǎn)制度由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不同的盈虧激勵(lì)機(jī)制通過(guò)刺激商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用仔細(xì)核算、對(duì)醫(yī)療行為強(qiáng)化監(jiān)督來(lái)提高基金利用率；洛陽(yáng)市的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)需承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)，這與其業(yè)務(wù)內(nèi)容不涉及社保核心業(yè)務(wù)相關(guān)（詳見表3）。

4.2 四種模式的資金籌集與使用

主要從籌資政策和保障水平進(jìn)行對(duì)比。從表4可見，四種模式的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平存在一定差異。在籌資來(lái)源方面，太倉(cāng)、湛江、廈門模式的大病醫(yī)保基金來(lái)源于基本醫(yī)?；饎潛?；而洛陽(yáng)大病保險(xiǎn)采取商業(yè)托管的模式，大病保險(xiǎn)費(fèi)用由洛陽(yáng)市居民自行繳納。在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，湛江和廈門模式采取了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，具有普遍性特征；太倉(cāng)和洛陽(yáng)則按照不同標(biāo)準(zhǔn)采取不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，更具特殊性特征。在保障水平方面，廈門模式的大病保險(xiǎn)起付線和報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于其他三種模式，這與廈門市的較高程度的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定關(guān)系；四種模式的報(bào)銷比例都超過(guò)了2015年《意見》要求的50%的比例，保障水平較高；三種模式采用不同形式的分段累進(jìn)報(bào)銷方式，閆澤（2015）指出分段累進(jìn)的報(bào)銷比例這是原則有利于形成大病患者自付費(fèi)用累退效應(yīng)。在支付范圍和封頂線方面，只有太倉(cāng)模式報(bào)銷突破了基本醫(yī)療目錄的限制、并且不設(shè)置封頂線，更大程度的降低患者的醫(yī)療費(fèi)用自付比率、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（詳見表4）。

5 小結(jié)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度屬于我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，是基本醫(yī)療保障制度的擴(kuò)展和延伸，是政府購(gòu)買服務(wù)的重要探索。制度設(shè)立的目標(biāo)是防止家庭出現(xiàn)災(zāi)難性支出、減輕患者的大病負(fù)擔(dān)，符合醫(yī)療保障制度的基本要求，具有持續(xù)運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)意義。相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療費(fèi)用的普遍性特征，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的設(shè)立是為了解決少數(shù)患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題、更具有特殊性。在幅員遼闊的中國(guó)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、頻發(fā)病種狀況及基本醫(yī)保資金籌集水平各異，如果制定統(tǒng)一的制度和政策，則必然出現(xiàn)成本高且瞄準(zhǔn)性低的問(wèn)題。因此，國(guó)家可以考慮制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度框架，對(duì)制度的實(shí)施目標(biāo)、任務(wù)要求、保障水平、制度銜接等方面做出基本的規(guī)范和引導(dǎo)，將政策實(shí)施的自主權(quán)下放到地方醫(yī)療衛(wèi)生部門，由地方靈活多樣的制定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行細(xì)則，在籌資模式和保障水平等方面做出具體要求，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的保障水平，有效減輕患者看病負(fù)擔(dān)，增加患者就醫(yī)報(bào)銷便利，提高醫(yī)療保障可及性。

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