我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)探析

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要抓手，對(duì)降低公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展都有非常重要的作用。本文首先簡要介紹醫(yī)院內(nèi)部控制制度假設(shè)發(fā)展過程，及加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的意義，然后剖析當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的主要問題，最后提出改進(jìn)措施和建議。

公立醫(yī)院

內(nèi)部控制 問題 措施

隨著我國公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院邁向現(xiàn)代化管理體制改革的步伐已悄然展開，公立醫(yī)院由粗放式經(jīng)營日益向精細(xì)化管理邁進(jìn)。通過運(yùn)用現(xiàn)代化的治理結(jié)構(gòu)模式和精細(xì)化的運(yùn)營模式的手段，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，將會(huì)促使公立醫(yī)院內(nèi)部管理體系發(fā)生一系列重大變化。內(nèi)部控制是公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)部控制體系是為醫(yī)院保駕護(hù)航的制動(dòng)系統(tǒng)，建立起一套完善的內(nèi)控體系，對(duì)降低公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、提高公立醫(yī)院運(yùn)營水平、推進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展具有非常重要的作用。在這樣的背景下，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)成為我國公立醫(yī)院積極適應(yīng)新形式的重要舉措。

公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中存在的主要問題

（1）內(nèi)部控制制度不完善，內(nèi)控建設(shè)脫離實(shí)際

就醫(yī)院本身而言，由于行業(yè)及歷史的局限性，內(nèi)控制度的實(shí)踐尚處于探索階段，內(nèi)控制度體系仍然缺乏完整性、合理性及有效性。不少醫(yī)院雖然制定了內(nèi)控制度，但其內(nèi)容比較寬泛，流程表述不詳盡，只是大而全的按照規(guī)定要求建立預(yù)算管理、貨幣資金控制等制度。公立醫(yī)院沒有意識(shí)到內(nèi)控的主線、基本思路以及本質(zhì)，也沒有認(rèn)真及時(shí)地梳理各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)流程，整理內(nèi)控目標(biāo)和手段不明確，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)沒有進(jìn)行客觀系統(tǒng)的評(píng)估，無法找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并確定風(fēng)險(xiǎn)重要性水平，更沒有建立一套自上而下、自下而上相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范體系。

（2）信息化內(nèi)部管理控制手段落后

信息化建設(shè)是現(xiàn)代公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。缺少快速順暢的信息傳遞機(jī)制，醫(yī)院內(nèi)控就難以有效實(shí)施，缺陷也得不到反映和提示，風(fēng)險(xiǎn)也無法及時(shí)防范和管控。醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)控管理系統(tǒng)中信息化程度依然較低，落后的技術(shù)使醫(yī)院內(nèi)控管理跟不上時(shí)代發(fā)展的需求。有的大型醫(yī)院雖已步入信息化，但信息系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置不夠合理，崗位不相容現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。由于醫(yī)院組織體制的條塊分割，部門間沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，信息化模塊比較分散，資源不能共享，信息流通不暢，在獲取關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)中時(shí)效性差、準(zhǔn)確性低，內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)和缺陷不能第一時(shí)間反饋到內(nèi)控只能部門，影響內(nèi)控工作效率。

（3）監(jiān)督力度不足，無法持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新

內(nèi)部監(jiān)督是由醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)控的有效性和風(fēng)險(xiǎn)管理情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)控的缺陷，并加以改進(jìn)，是內(nèi)控得以實(shí)施的重要保障。公立醫(yī)院在內(nèi)部審計(jì)方面相當(dāng)薄弱，這成為制約內(nèi)控建設(shè)的重要因素。開展各項(xiàng)內(nèi)部檢查工作及監(jiān)督工作的內(nèi)部控制的組成人員大多缺乏專業(yè)內(nèi)控監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)，不能在審計(jì)以及監(jiān)督管理過程中及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)問題，不能有效推動(dòng)審計(jì)監(jiān)督的深入性。缺乏有效的外部力量的監(jiān)督，也在一定程度上使得公立醫(yī)院內(nèi)控制度體系不夠完善。目前，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施外部監(jiān)督檢查時(shí)主要側(cè)重于對(duì)醫(yī)院財(cái)政資金的使用、預(yù)算執(zhí)行情況等的檢查監(jiān)督，而對(duì)于內(nèi)控建設(shè)及其執(zhí)行的有效性卻很少加以實(shí)質(zhì)性的檢查。

完善公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的建議

（1）完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系和機(jī)構(gòu)建設(shè)

衡量醫(yī)院管理水平高低的因素之一在于是否有一套完善的內(nèi)部控制和監(jiān)督體系。從醫(yī)院的實(shí)際情況來看，應(yīng)該樹立以預(yù)算為主線、資金管控為核心的工作思路，通過預(yù)算控制帶動(dòng)收支業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)等方面的控制。按照其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)律，建立符合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)的制衡機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，主要包括：內(nèi)部授權(quán)審批控制、不相容崗位相分離等。醫(yī)院的內(nèi)控應(yīng)采取用制度做到事前預(yù)警，事中監(jiān)督、事后評(píng)價(jià)和跟蹤反饋等多種約束監(jiān)督手段，采取日常監(jiān)督與專項(xiàng)監(jiān)督并存的格局。

在醫(yī)院的常見組織機(jī)構(gòu)設(shè)置中，比較重視傳統(tǒng)意義上的縱向權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，而缺乏對(duì)橫向協(xié)調(diào)關(guān)系的重視，導(dǎo)致同級(jí)部門間缺乏必要的交流和協(xié)調(diào)，以至于部門間信息溝通不暢。一些重要部門、崗位因?yàn)槿狈?yán)格的監(jiān)督，在重大決策上往往獨(dú)斷專行，以至決策失誤頻頻發(fā)生。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)良好的發(fā)展，除了要建立完善的內(nèi)部機(jī)構(gòu)組織，明確各個(gè)工作崗位的職責(zé)和權(quán)限，劃分職責(zé)范圍，保證醫(yī)院各部門能夠各盡其責(zé)，同力配合以外，還需要合理設(shè)置內(nèi)控機(jī)構(gòu)，并保持內(nèi)控機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)

以內(nèi)部控制管理為指引、以信息化建設(shè)為平臺(tái)，全面建設(shè)內(nèi)控信息化管理體制，是內(nèi)控發(fā)展的必然趨勢(shì)。內(nèi)控信息化是將內(nèi)控的要求和原理融入到信息系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)全面系統(tǒng)地分析業(yè)務(wù)流程，改善內(nèi)控環(huán)境、完善內(nèi)控制度，在醫(yī)院現(xiàn)有信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)控制度的具體要求，科學(xué)規(guī)范地梳理醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，同時(shí)將內(nèi)控的各項(xiàng)制度嵌入到業(yè)務(wù)流程中，根據(jù)各個(gè)部門實(shí)際工作需求，設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)流程，使內(nèi)控要點(diǎn)在信息系統(tǒng)中得以體現(xiàn)。醫(yī)院需要完成信息管理、財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理等數(shù)據(jù)系統(tǒng)的兼容升級(jí)，實(shí)現(xiàn)各信息系統(tǒng)的有效對(duì)接和制約，形成一個(gè)高度統(tǒng)一、資源整合、信息共享的醫(yī)院內(nèi)控信息系統(tǒng)。將內(nèi)控制度與信息化相結(jié)合，形成統(tǒng)一的內(nèi)控管理標(biāo)準(zhǔn)，讓部門與部門之間溝通效率得到有效地提高，內(nèi)部信息壁壘打破，不同部門信息可以通過內(nèi)控系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比和匹配，能夠?qū)⑨t(yī)院內(nèi)控制度落到實(shí)處，全面提升醫(yī)院的運(yùn)營管理水平。

（3）強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

良好的監(jiān)督機(jī)制是保障內(nèi)控順利實(shí)施的基礎(chǔ)。在內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制中，內(nèi)部審計(jì)最為關(guān)鍵。內(nèi)部審計(jì)作為內(nèi)控的重要組成部分，也是內(nèi)控的執(zhí)行、監(jiān)督部門。另外，醫(yī)院應(yīng)該保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，制定出完善的醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的重要作用，以強(qiáng)化其權(quán)威性和獨(dú)立性。同時(shí)還應(yīng)該將醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)，從事后審計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮?、事前審?jì)。上級(jí)有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)控建立與實(shí)施情況的監(jiān)督指導(dǎo)，針對(duì)性地提出意見和建議。通過運(yùn)用注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)地方式引入社會(huì)監(jiān)督力量，發(fā)揮外部監(jiān)督力量，監(jiān)督保障內(nèi)部控制地執(zhí)行。

[1]朱胤、劉莉莉.內(nèi)控浪潮：醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)踐指南 光明日?qǐng)?bào)出版社 2015

[2]夏培勇.關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)部控制建設(shè)和思考 中國總會(huì)計(jì)師 2016（5）：68-69

作者簡介：蔣由余（1984-），女，漢族，籍貫：重慶銅梁，職稱：中級(jí)會(huì)計(jì)師，學(xué)歷：本科，單位：重慶市第四人民醫(yī)院，研究方向：會(huì)計(jì)